内窥镜与常规切开法采集大隐静脉的组织学比较

黄金洪，董建德，高 峰，李志坚，滕哈乐，支永辉，崔水森，万 峰

首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073

在冠状动脉旁路移植术中，尽管动脉移植物使用逐渐增多，但大隐静脉仍然是常规使用的血管移植物。常规切开静脉采集（conventional vein harvesting，CVH）虽然能够获得足够长度的大隐静脉，但手术瘢痕长，并伴有一定切口并发症的发生[1]，影响患者对手术的满意度。内窥镜静脉采集（endoscopic vein harvesting，EVH）是通过膝上或膝下小切口，在内窥镜观察下完成静脉的采集，由于该技术切口小、伤口并发症发生率低、患者满意度高，在部分心脏中心已经成为静脉采集的重要选择，但人们对EVH对静脉壁尤其是血管内膜的损伤，以及对移植物远期通畅率影响的担忧，是该技术在临床推广的制约因素。本研究通过对比EVH和CVH两种方法采集的大隐静脉组织学表现，评估两种静脉采集方法对静脉壁的损伤情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2011年1月于我院心胸血管外科行冠状动脉旁路移植术患者110例，按患者意愿分为内窥镜静脉采集术组（EVH组）48例和传统全程切开静脉采集术组（CVH组）62例。手术选取无大隐静脉曲张侧下肢，所采集的静脉均符合冠状动脉旁路移植术血管材料要求，所有静脉采集均由同一医生完成。两组一般资料情况及下肢切口并发症高危因素比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 内窥镜采集大隐静脉 应用北京米道斯公司生产的VH内窥镜血管采集系统和电视内镜可视系统，根据手术对静脉桥长度的要求，选择在膝上或膝下大隐静脉投影皮肤处切开约1.5 cm切口，游离切口附近的大隐静脉，形成长约5 cm的隧道，将带气囊的套管插入隧道内，向套管内注入约20 ml空气，接通二氧化碳气腹机，流量为4～6 L/min，压力为12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入锥形分离器及内窥镜，在监视器直视下分离大隐静脉及其周围软组织，充分暴露大隐静脉及其属支后，将锥形分离器更换为双极电凝剪刀，配合C形环切断大隐静脉属支。在大隐静脉近远端做长约3 mm的皮肤切口结扎大隐静脉，弹力绷带加压包扎手术区域下肢24 h。

表1 两组患者一般资料及下肢切口并发症高危因素比较

1.2.2 传统全程切开大隐静脉采集术 根据搭桥所需静脉长度，沿大隐静脉走行全程切开皮肤及皮下组织，游离大隐静脉，结扎并切断属支，采集大隐静脉后连续皮下及皮内缝合切口。两组大隐静脉采集后均取搭桥剩余的静脉截取两段2 mm的标本，分别用10%福尔马林和2%戊二醛固定，进行HE染色和扫描电镜检查，评估血管壁和血管内皮损伤程度。

1.3 效果判定

所有光镜和电镜照片均由电力医院病理科医生进行观察分析。扫描电镜评估血管内皮的损伤标准[2]，根据损伤程度分为①轻度：内皮细胞间分离；②中度：局灶性内皮细胞脱落，基底膜暴露；③重度：内皮细胞片状脱落，胶原暴露。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组采集静脉时间、静脉修补数目及静脉血管桥数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较（）

表2 两组术中情况比较（）

EVH 组（n=48）CVH 组（n=62）t值 P值组别 获取静脉时间（min）63±1445±121.3620.243静脉修补数目0.7±0.30.5±0.21.1760.319静脉血管桥数1.5±0.41.8±0.51.2570.264

2.2 两组术后切口并发症情况

EVH组患者皮下血肿和感觉异常的发生率低于CVH组，两组差异有统计学意义（P=0.031、0.005），总并发症发生率EVH组低于CVH组（P=0.024）。见表3。

2.3 两组静脉损伤情况的组织学评估

光镜下观察大隐静脉内膜层、平滑肌层及外膜层显示，两组采集的静脉三层结构均完整。扫描电镜下观察两组采集的静脉内膜，均可见到不同程度的损伤，轻度、中度和重度内皮损伤情况比较，两组差异均无统计学意义（P=0.496、0.617和0.369）。 见表4。

表3 两组术后并发症情况[n（%）]

表4 扫描电镜下两组获取静脉的内皮损伤情况（%）

3 讨论

血管采集是冠状动脉旁路移植术的重要的组成部分。CVH方法是在大隐静脉走行处全程切开皮肤及皮下组织，直视下分离静脉，结扎静脉属支。该方法静脉显露清楚，一般不易损伤属支，但仍有一些缺点包括：①手术创伤大、瘢痕长，患者切口疼痛明显；②由于切断了胫前皮神经和浅表淋巴管，会造成局部皮肤感觉缺失及因下肢淋巴回流受阻出现的下肢水肿；③部分患者会出现包括切口裂开、皮下血肿、切口渗液及切口感染等并发症。血管采集伤口并发症的危险因素包括女性、糖尿病、周围血管疾病、肥胖和贫血[3]，出现并发症后需要长时间的外科处理，包括引流、坏死组织清除及反复的伤口换药及清创缝合，会延长患者住院时间、增加住院花费，并且影响患者早期活动，不利于术后恢复。为减少手术创伤和降低下肢切口并发症的风险，Lumsden等[4]自1996年开始尝试采用小切口内窥镜辅助下采集血管。目前已经有较多心脏外科中心采用该种方法。研究表明，内窥镜静脉采集方法能够显著降低下肢伤口并发症的发生率，减轻术后伤口疼痛，有利于患者早期下床活动[5-8]。在本研究表明，两组患者下肢伤口并发症发生率比较，EVH组切口并发症发生率明显低于CVH组（P=0.024），特别是在皮下血肿和感觉异常方面，两组差异有统计学意义（P=0.031、0.005）。

本研究两组术中情况比较显示，EVH组采集静脉时间长于CVH组，但差异无统计学意义（P>0.05），这主要与内窥镜操作技术相对复杂有关，但经过一定的学习，技术熟练后二者所需时间接近[9]。术者搭桥前要对所采集静脉的大体质量进行评估，以判断是否能够用作血管桥，包括静脉的管径大小、有无管壁破裂、属支撕脱等，必要时需要用缝线修补。由于内窥镜下游离静脉主要依靠锥形分离器的钝性分离，有可能损伤静脉壁及大隐静脉属支的根部。Aziz等[10]对32项研究所做的荟萃分析显示，医生评估的静脉大体质量在两组中差异无统计学意义。本研究中，静脉需要修补的数目两组间差异无统计学意义（P>0.05）。此外，内窥镜采集静脉可以经膝下切口分别向上和向下采集大隐静脉，能够根据手术的需要采集相应长度的静脉。本研究中，两组患者静脉血管桥数差异无统计学意义（P>0.05）。

血管桥的远期通畅率是冠状动脉旁路移植术后最重要的评价指标，除了受术者血管吻合技术、患者冠状动脉条件等因素影响外，目前已经明确血管移植物的闭塞或狭窄与静脉的采集和处理过程有关[11]，而且内皮损伤与远期的移植物动脉硬化相关。有研究显示，内皮损伤后内膜下组织暴露于血液中，促进血小板和纤维蛋白沉积，引发慢性炎性修复过程，并且往往伴随纤维和肌上皮细胞的增殖[12]，因此，对于血管采集过程中内皮损伤的评估非常重要。本研究采用HE染色光镜下观察血管壁的各层结构，结果表明，两种方法采集的静脉管壁各层结均完整。同光镜和透射电镜的横切面观察相比，扫描电镜能够直接观察静脉管腔面的内皮，可以更直观的评估内皮损伤的程度。本研究扫描电镜检查表明，两种方法对血管内皮的损伤程度差异无统计学意义（P>0.05）。

总之，EVH技术采集的静脉与CVH技术采集的静脉质量相似，能够满足完全再血管化的需要，同时EVH技术能够明显减少患者的手术创伤和术后并发症。

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