凝血功能紊乱与危重症患者病情及预后的相关性研究

崔艳丽，余 杨，刘红彬，何利珍

河南省焦作市第二人民医院检验科，河南焦作 454100

危重症不是独立疾病，涉及多组织、器官，其病理生理过程呈瀑布样级联反应发展迅速，引起多器官功能障碍综合征（MODS），是目前危重症患者死亡的重要原因。在危重症的病程进展中，凝血功能紊乱起到相当重要的作用：一方面，凝血功能紊乱是造成机体器官功能衰竭的直接原因；另一方面，参与凝血的许多凝血因子本身也是炎症介质，在炎症反应的过程中，它们既被其他炎症介质所激活，同时也激活其他的炎症介质[1]。如能及早预测可能出现的器官功能异常，并在早期进行有效地干预，可延缓或阻断病程发展，降低死亡率，改善预后。本研究通过检测危重症患者的凝血功能及血小板水平，同时进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分，以探讨危重症的发生发展和病死率与凝血功能异常的相关性，旨在为危重症患者的早期干预提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年4月～2011年4月入住重症监护病房（ICU）的 68例危重症患者，其中，男 41例，女 27例，年龄27～80岁，平均46.73岁。原发病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染20例，急性心肌梗死16例，脑血管病13例，重症急性胰腺炎8例，严重创伤及大手术后6例，心肺复苏术后4例，有机磷中毒1例。所有病例均发病或术后24 h以内入ICU，排除既往有血液病、肿瘤、肝病及慢性脏器功能不全等病史者。

1.2 分组

68例患者按病情分为MODS组43例，非MODS组25例。MODS的诊断依据1995年庐山会议制订的标准[2]。根据其生存情况分为死亡组15例和存活组53例。APACHEⅡ计分系统具体见文献[3]，以急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况评分3项之和为最终结果，均≥8分，按入院第1天或术后24 h的评分结果将患者分为3组：APACHEⅡ评分<12分为A组；12～25分为B组；>25分为C组。其中，A组22例，男14例，女8例，年龄27～66岁，平均40.30岁；B组26例，男15例，女11例，年龄41～70岁，平均51.44岁，C组20例，男12例，女8例，年龄50～80岁，平均59.68岁。以20例我院健康体检者作为对照组（D组）。

1.3 方法

三组患者均于入院或术后24 h以内抽取静脉血1.8 ml加入含有0.2 ml抗凝剂（枸橼酸钠）的真空试管，使用日本东亚Sysmex CA1500型全自动血凝分析仪1 h内检测PT-INR（凝血酶原时间/国际标准化比率）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（FIB）。 抽取静脉血2 ml加入含有乙二胺四醋酸二钾抗凝管中混匀，使用日本光电MEK-7222K全血细胞分析仪1 h内进行血小板计数。

1.4 其他监测指标

监测患者入院24 h的最高心率、最快呼吸频率、最低平均动脉压、血清 Na+、K+、肌酐、pH 值、外周血白细胞、PaO2、PaCO2等。计算APACHEⅡ分数。

1.5 统计学方法

应用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，成组设计的两样本均数的比较采用t检验。相关性分析采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重症患者与对照组的凝血指标及血小板水平比较

危重症患者APTT、PT-INR、TT明显延长于D组，血小板（PLT）和FIB明显低于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 危重症患者与对照组的凝血指标及血小板水平比较（）

表1 危重症患者与对照组的凝血指标及血小板水平比较（）

D组组别 例数 PT-INR 2068病例组t值 P值1.19±0151.79±0.693.89<0.05 APTT（s）35.05±2.0439.20±4.543.97<0.05 TT（s）18.15±2.2519.85±2.492.74<0.05 FIB（g/L）2.62±0.362.26±0.512.98<0.05 PLT（×109/L）156.45±45.93117.03±28.394.69<0.05

2.2 危重症患者MODS组与非MODS组的凝血指标及血小板水平比较

危重症患者 MODS组与非 MODS组相比，APTT、PTINR、TT明显延长，PLT和FIB明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.3 危重症患者死亡组与存活组的凝血指标及血小板水平比较

危重症患者死亡组与存活组相比，APTT、PT-INR、TT明显延长，PLT和FIB明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 危重症患者MODS组与非MODS组的凝血指标及血小板水平比较（）

表2 危重症患者MODS组与非MODS组的凝血指标及血小板水平比较（）

MODS组非MODS组t值P值组别 例数 PT-INR 43252.20±0.981.52±0.754.01<0.05 APTT（s）42.67±4.1136.89±3.114.26<0.05 TT（s）21.39±2.0919.87±2.123.42<0.05 FIB（g/L）2.00±0.492.48±0.892.89<0.05 PLT（×109/L）110.61±14.60127.56±28.694.89<0.05

表3 危重症患者死亡组与存活组的凝血指标及血小板水平比较（）

表3 危重症患者死亡组与存活组的凝血指标及血小板水平比较（）

死亡组存活组t值P值组别 例数 PT-INR 15532.43±1.221.66±0.984.24<0.05 APTT（s）44.77±3.3240.37±2.864.31<0.05 TT（s）23.12±2.2120.38±2.643.01<0.05 FIB（g/L）23.12±2.2120.38±2.643.01<0.05 PLT（×109/L）90.07±19.78122.97±22.235.02<0.05

2.4 危重症患者不同APACHEⅡ评分组的凝血指标和血小板水平比较

危重症患者不同APACHEⅡ评分组之间凝血指标和血小板计数的差异有显著性，C组的PT-INR、APTT、TT显著高于A组和B组，PLT和FIB显著低于A组和B组，差异均有统计学意义（t=2.34，2.09，2.93，-3.12，-2.81，P<0.05），B 组的PT-INR、APTT、TT显著高于 A组，PLT和 FIB显著低于 A组，差异均有统计学意义（t=2.17，4.29，2.26，-2.63，-4.12，P<0.05），A组的PT-INR高于D组，差异有统计学意义（t=2.81，P<0.05），APTT略高于D组，但差异无统计学意义（t=0.38，P>0.05），TT、PLT和FIB与D组比较差异无统计学意义（t=1.84，0.30，P>0.05）。 见表 4。

2.5 危重症患者不同APACHEⅡ评分和凝血指标及血小板的相关性分析

APACHEⅡ与 APTT、PT-INR、TT 呈明显正相关，与PLT、FIB 呈负相关，相关系数（r）分别为 0.54、0.62、0.44、-0.49、-0.59（均 P<0.05）。

表4 危重症患者不同APACHEⅡ评分组的凝血指标和血小板水平比较（）

A组B组C组组别 例数 PT-INR 2226201.43±0.351.75±0.622.24±0.80 APTT（s）35.31±2.5040.00±4.5742.45±2.95 TT（s）18.32±2.1219.77±2.2921.65±1.98 FIB（g/L）2.66±0.422.22±0.321.88±0.49 PLT（×109/L）134.73±29.60117.34±14.9097.15±28.33

3 讨论

危重症患者凝血系统可因直接或间接损害内皮细胞、组织因子表达，从而激活外源性凝血途径，由于凝血内、外源途径的交叉作用，内源性凝血途径同时被激活，形成凝血的级联反应，还可因肝功能受损，使合成有关凝血因子的能力及清除凝血级联反应过程的中间产物能力下降，因此，危重症患者容易产生凝血功能紊乱。

本研究结果表明：①较之正常对照组，危重症患者APTT、PT、TT明显延长，PLT和FIB明显降低，提示危重症患者普遍存在凝血功能紊乱。②MODS组较非MODS组APTT、PT、TT延长和PLT、FIB降低更明显，说明危重症患者凝血级联的激活，引起凝血功能紊乱，是最终导致MODS的重要因素，因此上述凝血指标持续而显著的变化可以作为临床早期发现MODS的预警性信号。

APACHEⅡ评分系统包括人体急性生理变化、既往健康情况及年龄三个部分，是对全身生理和病理状态重要指标的评估，是可量化的评分系统。目前APACHEⅡ评分已成为世界上应用最广泛的危重病评分方法。国内外文献报道[4-6]，A PACHEⅡ评分不仅可评估疾病的严重程度，并与患者的预后密切相关，其分值越高，病情越重，预后越差，死亡危险性越大。为进一步验证凝血功能与危重症严重程度的相关性，本研究按APACHEⅡ评分分值的不同进行分组，结果显示：①APACHEⅡ评分与危重症患者病情轻重明显相关，死亡组分值明显高于存活组，MODS组较非MODS组高。②从APACHEⅡ评分看来，随着危重症患者病情进展，机体呈现先凝血轻度异常，继之代偿反应，后凝血及纤溶反应明显异常的变化趋势。在APACHEⅡ评分<12分的A组仅凝血功能指标PT明显升高，反映体内纤溶状态的TT、FIB总体无明显变化，部分患者甚至FIB升高或正常高值 （此可能为反应性增多，代偿凝血过程中FIB的消耗），APACHEⅡ分值更高的B组和C组PT、APTT、TT、PLT和FIB明显异常，表明患者体内有大量凝血过程发生，激活纤溶系统。③相关性分析显示：APACHEⅡ与APTT、PT、TT呈明显正相关， 与PLT、FIB呈负相关，相关系数分别为 0.54、0.62、0.44、-0.49、-0.59。 本实验数据中较之其他检测指标，PT变化最为显著，与APACHEⅡ评分的相关性更大，PT和APTT分别是反映外源性及内源性凝血功能的指标，这也进一步提示外源性凝血系统启动早于内源性凝血系统[7]。

总之，危重症患者普遍存在凝血系统功能紊乱，PT、APTT、TT、FIB和血小板参与了MODS的发生、发展过程，对患者的预后及病情轻重的判断具有重要价值。因此我们应密切监测凝血系统的变化，判断其病情发展，对凝血过程已经开始但尚无广泛的微血栓形成，纤溶系统尚未启动或刚刚启动，血小板、凝血因子的消耗不十分明显的临床状态予以足够的重视，积极对凝血功能紊乱进行调节，早期阻断凝血的级联反应，从而改善病情、预后。

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