探讨特殊心脏病患者的心功能分级方案

王晖霖，谢登荣

湖南省怀化市第二人民医院怀化总院心血管内科，湖南怀化 418000

心功能的分级方案有多种，但几十年来，NYHA方案使用最广[1]，这种方案是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况进行分级[2]，因此，如果由于心脏病外的其他原因（如慢性阻塞性肺疾病、下肢瘫痪、严重贫血、严重营养不良、下肢关节炎、下肢外伤、严重衰老等）影响患者的自主活动时，该方案则难以对这些患者（特殊心脏病患者）的心功能进行准确分级，因此，笔者考虑是否有其他可回避这些问题的分级方案，以便对这些特殊心脏病患者的心功能进行分级。经过仔细的临床观察，笔者发现可根据患者平卧时心悸、呼吸困难的情况及高枕卧位、半卧位或端坐位后症状的缓解情况进行分级，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年1月在我院住院的心脏病患者83例，年龄30～88岁，其中，男46例，女37例；包括患有冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病与肥厚型心肌病等疾病的患者，且均不合并有其他可影响患者自主活动的疾病。上述疾病均符合相应的诊断标准[3]。

1.2 方法

首先制定心功能分级特殊方案的分级标准：①心功能1级：长时间（无时间限制）平卧位无明显心悸、呼吸困难等不适；②心功能2级：平卧位有轻度上述不适，但高枕卧位即可使症状完全缓解；③心功能3级：平卧位有较重的上述不适，高枕卧位不能使症状缓解，但半卧位或端坐位可使症状明显缓解；④心功能4级：平卧位有严重的上述不适，高枕卧位不能使症状缓解，半卧位或端坐位可使症状稍有缓解或不能缓解。NYHA方案的分级标准根据文献[4]。在两种分级方案中，把心功能相同者归入同一组。根据NYHA方案，将所选患者分为心功能Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组；同时根据心功能分级的特殊方案，将所选患者分为心功能1级组、2级组、3级组、4级组。然后，将心功能1级组与Ⅰ级组例数、2级组与Ⅱ级组例数、3级组与Ⅲ级组例数及4级组与Ⅳ级组例数分别进行比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，组间比较采用配对设计的χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按NYHA方案分级，心功能Ⅰ级组15例，Ⅱ级组25例，Ⅲ级组27例，Ⅳ级组16例；按心功能分级的特殊方案分级，心功能1级组17例，2级组23例，3级组30例，4级组13例。两种分级方案中，心功能均为1级和Ⅰ级者13例、均为2级和Ⅱ级者20例，均为3级和Ⅲ级者23例，均为4级和Ⅳ级者12例。心功能1级组和Ⅰ级组的例数比较差异无统计学意义 （χ2=0.167，P=0.683），2级组和Ⅱ级组的例数比较差异无统计学意义 （χ2=0.125，P=0.724），3级组和Ⅲ级组的例数比较差异无统计学意义 （χ2=0.364，P=0.547），4级组和Ⅳ级组的例数比较差异无统计学意义（χ2=0.800，P=0.371）。见表1～4。

表1 两种分级方案中心功能1级组与Ⅰ级组例数比较（例）

表2 两种分级方案中心功能2级组与Ⅱ级组例数比较（例）

表3 两种分级方案中心功能3级组与Ⅲ级组例数比较（例）

表4 两种分级方案中心功能4级组与Ⅳ级组例数比较（例）

3 讨论

心悸、呼吸困难是心脏病患者的常见症状，而这些症状的出现可由患者平卧诱发，因平卧时较多肺组织位于心脏水平以下，肺充血较重，同时，卧位时周围水肿液重新分布使血容量增加，心脏负荷加重[4]，特别是在夜间，因迷走神经张力增加，小支气管收缩，加上平卧时横膈上抬，肺活量减少等也是促发因素[2]。当患者高枕卧位、半卧位或端坐位时，由于重力作用，回心血量减少，使心脏负荷及肺充血减轻，加上横膈下移，肺活量增加，可使心悸、呼吸困难减轻甚至消失，所以，笔者采用心脏病患者平卧时心悸、呼吸困难的情况及高枕卧位、半卧位或端坐位后症状的缓解情况来评价患者的心功能。

本研究中，笔者选择冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病[3]与肥厚型心肌病[3]等患者作为研究对象，因这些疾病是临床上的常见病，具有广泛的代表性。为了与NYHA方案相对应以便进行治疗，在心功能分级的特殊方案中，所选患者的心功能也被分为4个等级，即1级、2级、3级和4级。本研究发现，在两种分级方案中，心功能1级组与Ⅰ级组的例数、2级组与Ⅱ级组的例数、3级组与Ⅲ级组的例数及4级组与Ⅳ级组的例数比较均无统计学差异，提示心功能为1级与Ⅰ级、2级与Ⅱ级、3级与Ⅲ级及4级与Ⅳ级患者的心功能相同，且相互对应，因此，心功能分级的特殊方案与NYHA方案具有等价性，所以，这种特殊方案可用于心脏病患者的心功能分级。由于NYHA方案是按诱发心力衰竭症状的活动程度为依据，因此对特殊心脏病患者而言，NYHA方案则显得力不从心，而心功能分级的特殊方案则显示出独特的优势，具有NYHA方案不可替代的作用，因此，它可代替NYHA方案用于特殊心脏病患者的心功能分级。另外，笔者也发现有部分心脏病患者对心力衰竭症状描述的准确性较差，故根据NYHA方案难以客观评价这些患者的心功能，而心功能分级的特殊方案比较简单，患者容易准确描述，故对患者心功能的评价较为客观，因此，对这些患者的心功能评价在使用NYHA方案的同时，也可参考这种心功能分级的特殊方案，以达到对心功能分级尽可能准确的目的。因心功能1级与Ⅰ级、2级与Ⅱ级、3级与Ⅲ级、4级与Ⅳ级患者的心功能相同且具有对应性，所以，按心功能分级的特殊方案对心功能分级后，可按NYHA方案中心功能的相应级别进行治疗 （即心功能1级可按Ⅰ级进行治疗，2级可按Ⅱ级进行治疗，3级可按Ⅲ级进行治疗，4级可按Ⅳ级进行治疗）。需要指出的是，笔者并不是对经典的NYHA方案的否定，如果没有心脏病外的其他原因影响患者的自主活动时，笔者认为仍须按NYHA方案对心功能进行分级，因为NYHA方案被证明对慢性心衰患者的生存具有强的、独立的预测作用[5]，几十年来该方案一直为临床工作者所采用，已得到广泛认可，因此，它的存在价值是勿容置疑的。

综上所述，心功能分级的特殊方案能满足特殊心脏病患者心功能分级的需要，且无需另外制定新的治疗方案，它简单、实用，具有重要的临床价值。不过，如同NYHA方案存在一定的缺陷（有时症状与客观检查有很大差距[2]）一样，心功能分级的特殊方案也有同样的不足，因此，如能结合客观的检查手段（如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等），则对心功能的评价会更为客观。另外，对聋哑例及痴呆患者等而言，这种分级方案也显得无能为力，因此还有进一步完善的必要。

[1]王吉耀.内科学[M].2版(下册).北京:人民卫生出版社,2010:196.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:169-170.

[3]贝政平,蔡映云.内科疾病诊断标准[M].2版.北京:科学出版社,2007:13-126.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2006:1337-1339.

[5]陈灏珠(译).心脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:519.