经皮微创钢板内固定与切开复位内固定治疗不同分型胫骨远端骨折疗效及指征

常国荣，岑智聪，高洪辉，高健建

广州市花都区狮岭医院骨科，广东广州 510850

近年来随着微创技术的发展及骨折固定器械、技术的革新，经皮微创钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPO）在四肢骨折治疗中得到了广泛应用，其可最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和骨不连的风险。已有文献报道称，MIPPO可以减少骨膜损伤、缩短骨折愈合时间[1-2]。鉴于微创手术的流行性、MIPPO本身的优势以及其他经济因素，多数临床医师倾向于MIPPO的使用。但笔者研究发现，对于不累及关节面的胫骨远端骨折，经MIPPO治疗的部分患者骨折愈合时间长且有畸形愈合发生，治疗效果未必优于传统的切开复位固定。本文笔者回顾性分析了我院收治的胫骨远端骨折患者资料，比较了不同分型胫骨远端骨折患者采用MIPPO及传统切开复位固定治疗的优劣并总结了两种方法的治疗指征，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月～2010年6月我院收治的胫骨远端骨折未累及关节面患者80例，全部患者病历资料及术后随访资料均齐全，其中，男56例，女24例，年龄22～69岁。将采用闭合复位MIPPO患者36例作为研究组，将采用切开复位内固定患者44例作为对照组，两组患者性别、年龄、AO骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前处理 全部患者入院后均给予根骨牵引，根据骨折情况，闭合性骨折患者给予局部麻醉，开放性骨折患者给予清创缝合处理，全部患者均给予镇痛、抗感染、消炎去肿治疗，患者入院1周左右肿胀基本消退后行手术固定治疗。

1.2.2 手术方法 ①研究组：采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，体表标记胫骨骨折部位及内外踝的位置，选择长度适宜的钢板，透视下对照钢板长度及位置，在胫骨内侧体表标记钢板的远近端位置。在近、远端分别做3 cm长的纵形切口，采用骨膜剥离器由远端向近端，在深筋膜与骨膜之间钝性分离出皮下软组织隧道，由近端切口插入钢板推向远端，使钢板的两端暴露于两个切口处。C臂机透视下间接手法复位，摄片显示复位满意、骨折线对位良好、钢板位置合适后，行螺钉固定钢板。放置引流管后缝合切口。②对照组：给予持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，以骨折端为中心行纵形切口，分离软组织及骨膜后，暴露骨折段，直视下复位骨折，根据骨折情况采用钢板固定，或增加螺钉固定，检查骨折复位良好、固定牢固后引流，缝合。

1.2.3 术后处理 全部患者术后均抬高患肢，给予抗感染、止血治疗，防止下肢深静脉血栓形成，术后第2天起拔出引流管，可进行适当的患肢功能锻炼，训练逐步进行，每月1次进行X线摄片检查骨折愈合情况、骨痂形成情况。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表2 两组手术时间及术中出血量比较（）

表2 两组手术时间及术中出血量比较（）

研究组对照组组别 例数3644 t值 P值手术时间（min）45.3±11.674.2±20.52.974<0.05术中出血量（ml）103.5±27.7192.2±33.53.591<0.05

2.2 两组不同类型骨折愈合时间比较

全部患者术后平均随访 12.5个月，两组 A1、A2、B1、B2、B3型骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），研究组A3型骨折愈合时间长于对照组，C1、C2、C3型骨折愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症比较

研究组骨不连发生率少于对照组，畸形愈合发生率多于对照组，差异有统计意义（P<0.05）；两组延迟愈合及切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表3 两组不同类型骨折愈合时间比较（，个月）

表3 两组不同类型骨折愈合时间比较（，个月）

C2 C3研究组对照组组别 例数B3C13644 t值 P值A1 A23.70±1.543.26±1.131.612>0.053.74±1.423.32±1.361.647>0.05 A33.97±1.843.20±1.182.279<0.05 B13.53±1.263.90±1.721.594>0.05 B23.67±1.133.94±1.651.582>0.053.62±1.203.92±1.691.589>0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.05

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

传统的AO理论在现代骨科治疗中具有重要地位，其在骨折治疗中的主要原则为骨折端解剖复位、坚强内固定、骨折端绝对稳定、早期功能锻炼促进骨折愈合。但是临床实践显示，过分追求解剖复位有可能严重破坏骨折端血运，最终导致骨折延迟愈合或不愈合，过分的固定也可能导致应力阻挡。因此，在骨折治疗中要注意骨折愈合的生物环境[3]。MIPPO是近年来广泛开展的生物学固定方法，其可以通过微创切口，减少骨膜剥离及骨折端血运的破坏，目前已大量应用胫骨干及胫骨远端骨折的治疗[4]。鉴于其微创性及流行性，目前临床医师对MIPPO手术有较大倾向性，但是并非所有的胫骨远端骨折均适合MIPPO，也并非MIPPO治疗效果一定优于传统切开手术。

MIPPO在骨折治疗中的缺陷在于多采用微创切口，间接经皮复位，复位难免不当，并且经皮切口术野较小，对于软组织或骨膜嵌插无法清除干净，可导致骨折延迟愈合；此外，间接复位难以达到解剖复位，骨折对合面积相对较小，骨折愈合时间延长[5-6]。本文研究组与对照组 A1、A2、B1、B2、B3 型骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），研究组A3型骨折愈合时间长于对照组，C1、C2、C3型骨折愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。原因在于对A1、A2型骨折患者传统方法虽需切开复位剥离骨膜，但复位良好，骨折面对合面积大，两因素综合作用导致其骨折愈合时间与MIPPO治疗无明显差别；B型骨折为蝶形骨折，传统切开复位可达到解剖复位目的但损伤骨膜[7]，MIPPO则保护骨膜但减少了骨折端接触面积，两者最终体现在骨折愈合时间方面的优势并无明显差别；而A3型骨折为横行骨折，多由高能量损伤导致，软组织及骨膜嵌入较多，闭合复位无法清除嵌入物，还会导致骨折端接触面积减小而出现愈合时间延长，切开复位则可以完全清除嵌入物，减少接触不良导致的愈合延迟；C型骨折为粉碎性骨折，多由高能量所致，但是骨膜一般较完整，切开复位损害了骨膜又无法很好地复位骨折，此时闭合复位既可保留骨膜完整，又可减少切开复位导致的骨块剥离，故MIPPO治疗患者愈合时间更短。

综上所述，MIPPO治疗骨折的广泛运用并不能否定传统切开复位手术治疗的效果，MIPPO在C型胫骨远端骨折中效果较好，在B型及A1、A2型胫骨远端骨折中较切开复位固定无显著优势，两者均可应用，对于A3型骨折患者笔者建议行切开复位。

[1]王海川,随承锋,桑原田.胫骨远端骨折三种手术方法疗效对比分析[J].中国全科医学,2011,(17):1980-1982.

[2]熊演亮,胡冰,曾新.胫骨远端解剖型钢板治疗胫骨远端骨折[J].按摩与康复医学,2011,2(10):68-69.

[3]杨明,张殿英,付中国,等.经皮微创接骨板技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(6):553-555.

[4]贺志清,陈寅钦.胫骨远端外侧型解剖钢板固定治疗胫骨远端骨折[J].浙江创伤外科,2011,16(3):351-352.

[5]Ozsoy MH,Tucear E,Demiryurek D,et al.Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrifice saphenous vein and nerve?A cadaver study[J].J OrthopTrauma,2009,23:132-138.

[6]Papakostidis C,Grotz MR,Papadokostakis G,et al.Femoral biologic plate fixation[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,450:193-202.

[7]黄英,冷重光,焦健.手术治疗踝关节骨折的疗效分析[J].中外医学研究,2011,9(15):116-117.