基于病例分型的急性阑尾炎住院患者综合质量评价

◆裴 征 何振仿 史生学 曹志辉 宋渝丹

1 天津市第五中心医院 天津 300450

2 华北煤炭医学院 河北 唐山 063000

责任编辑:吴小红

近年来，病种医疗质量管理方法已被普遍接受。相对于传统管理方法，病种医疗质量管理取得了长足进步，但依然不够完善。因为虽然同属一种疾病(ICD－10编码相同)，但由于受病情等复杂因素影响，单纯病例和复杂病例在诊疗技术方法、卫生资源消耗上差别很大，如不加以区分，很难实施质量控制，很难划分合理消费与不合理消费的界限[1－2]。最新发展趋势是将病种质量管理与病例分型质量管理结合起来，以“优质、高效、低耗”为基准，通过病例分型区分相同病种、不同病情的病例，更加客观地反映病种医疗质量。

本文以某市某院346例急性阑尾炎住院患者为样本，利用病例分型分级质量特性包罗模型评价法进行综合质量评价，并利用 t检验、多元逐步回归等分析影响因素及其作用，以期为精细化病种管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2007年1月1日～2009年12月31日在某市某三级甲等医院行阑尾切除术的急性阑尾炎(ICD－10编码为 K35，ICD－9－CM3编码为47.000 1)住院患者。

1.2 调查方法及内容

采取分层随机抽样，每月抽取10例急性阑尾炎住院患者的住院病历。调查员对住院病历进行信息摘录。内容包括:(1)患者一般情况，如性别、年龄、婚姻状况、职业等;(2)疾病情况，如入院情况、主要诊断、有无其它诊断等;(3)诊断情况，如诊断符合情况(出入院、临床与病理)、三日确诊情况等;(4)治疗情况，如手术名称、麻醉方式、切口愈合等级、有无抢救、住院天数、术前住院天数、医院感染等;(5)出院情况，如病情状况等;(6)住院费用等。

1.3 数据分析方法

1.3.1 综合医疗质量评价方法调查数据录入EPI数据库，利用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。

第一步，病例分型。根据傅征等[3]的病例分型研究成果，将患者分为单纯病例(AB型)和复杂病例(CD型)2种类型。凡符合下列条件之一者，属于CD型病例，否则为AB型病例:(1)入院情况为危;(2)诊断个数大于2个;(3)抢救次数大于0;(4)一级护理或特级护理大于0天;(5)全麻。

第二步，测算医疗质量评价指标体系参考值。指标体系主要包括入、出院诊断符合情况和三日确诊情况、平均住院日完成情况、医疗费用和药品费用5个指标。剔除每种疾病各型病例的极大值，测算每型病例平均住院日、医疗费用和药品费用的上四分位数，并作为参考值。

第三步，采用病例分型质量评价模型进行医疗质量评价。模型为P=(1－M×D×T/A)×100%。其中，P代表病例医疗质量得分(质量满足百分率)，A=250。模型中用到的质量特性包括病例分型(M)、医疗转归(T)和医疗缺陷分级(D)，各指标代 用值见表 1[4]。医疗缺陷分级步骤如下:(1)5个医疗质量评价指标赋值:入院诊断与出院诊断符合赋值为0，不符合为1;三日确诊赋值为0，未确诊为1;住院日≤上限赋值为0，否则为1;医疗费用≤上限赋值为0，否则为1;药品费用≤上限赋值为0，否则为1。(2)医疗缺陷分级:以上5个指标的合计值等于1，为1级缺陷;等于2，为2级缺陷;等于3，为3级缺陷;等于4，为4级缺陷;等于5，为5级缺陷。若合计值等于0，按赋值1测算。

按照模型计算P值，根据P值大小将病例医疗质量分成5个等级:优级为P≥96%;良级为90% ～95.9%;中 级(达 标)为 77% ～89.9%;低级为 60% ～ 76.9%;劣级为≤60%。病例优良率=(优级+良级)病例数/总病例数×100%，病例超标率=(低级 +劣级)病例数/总病例数×100%。

1.3.2 影响因素确认方法 应用t检验和多元线性回归分析方法，分析不同社会经济特征(年龄、性别、医疗费用支付方式)、疾病特征(入院情况、出院情况、住院天数、确诊天数、有无其它诊断)、诊疗质量(入、出院诊断符合情况及术前、术后诊断符合情况)等对病种综合质量的影响[5－6]。

表1 医疗质量指标代用值

表2 社会经济特征对医疗质量的影响

2 结果

共获得住院病历360份。经审核，剔除14份信息严重缺失的不合格病历，得到有效病历346份，有效率96%。

2.1 医疗质量评价

经计算，急性阑尾炎患者医疗质量平均得分为92.97分，标准差为3.52，病历优良率为86%。所调查病历中有2份超标病历，其医疗缺陷分级分别为4和5，病例超标率为0.58% 。

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析 不同社会经济因素医疗质量得分的t检验结果表明，年龄、医院等级、医疗费用支付方式 P ＜0.05，性别 P ＞0.05(见表2)。可知，不同年龄、医院等级、医疗费用支付方式间的医疗质量得分差别有统计学意义，尚不能认为性别间的差异有统计学意义。

不同疾病特征医疗质量得分的t检验结果表明，入院情况、住院天数、出院情况、术前天数 P＜0.05，有无其它诊断、有无急救 P＞0.05(见表3)。可知，入院情况、住院天数、术前天数、出院情况间的医疗质量得分差异有统计学意义，尚不能认为有无其它诊断、有无急救间的差异有统计学意义。

表3 疾病特征对医疗质量的影响

不同诊疗质量医疗质量得分的t检验结果表明，入、出院诊断符合情况与临床病理诊断符合情况P＞0.05，确诊天数P ＜0.05(见 表4)。可知，不同确诊天数间医疗质量得分差异有统计学意义，尚不能认为入出院诊断符合情况、临床病理诊断符合情况间的差异有统计学意义。

2.2.2 多因素分析 以医疗质量得分为因变量，以年龄、付费方式、入院情况、出院情况、住院天数、术前住院天数、确诊天数为自变量，构建多元线性回归模型，变量赋值见表5。

表4 诊疗质量对医疗质量的影响

表5 医疗质量影响因素及赋值

根据标准回归系数β值大小可知，影响急性阑尾炎质量与费用的主要因素从大到小依次为:住院天数、入院情况、出院情况、确诊天数、年龄(见表6)。

表6 医疗质量多因素分析

3 分析

在控制其它因素的条件下，医疗质量随住院天数、确诊天数、年龄的增加而降低。入院情况(危重程度)越好，医疗质量越低;出院情况(疾病转归)越好，医疗质量越高。

阑尾炎住院患者综合医疗质量随住院天数增加而降低。住院天数对医疗质量的影响主要通过2种途径发挥作用:一是其是影响质量高低的直接因素之一;二是其是反映医院资源利用率和总体质量的指标，与其它医院管理指标(如病床使用率、周转次数等)有密切关系，具有综合性、敏感性、可控制性等特征。它不仅与医疗水平密切相关，还受医院管理水平高低的影响。在保证医疗质量的前提下，缩短住院天数不仅可减轻病人及家庭负担，还可加快病床使用率，促进服务质量和医疗质量提高，对提高医院的社会、经济效益具有双重意义[7]。

入院情况反映阑尾炎患者病情的严重程度，患者入院时病情越严重，综合质量得分越高;出院情况反映患者的疗效，患者的疗效越好，综合质量得分越高。

阑尾炎住院患者综合医疗质量随确诊天数的增加而降低。确诊天数通过2种途径影响住院患者综合质量:一是直接影响住院天数;二是间接影响住院费用。出院情况直接反映住院患者的终末质量，对病种综合质量的影响有统计学意义。

阑尾炎住院患者综合医疗质量随年龄增加而降低。这主要是因为随着年龄的增长，人的各项生理功能下降，影响患者身体恢复，从而导致综合质量差异。

4 讨论

病种病例分型评价法是在包罗模型的基础上产生的，包含医疗费用、诊断符合率、医疗缺陷等指标的综合质量评价[9]。通过实施病例分型管理，将相同病种、不同病情的病例加以区分，对相同病例的病情因素、质量因素、效率因素、效益因素及生物医学转归因素等进行综合评价，能克服病种质量评价单纯依赖医疗统计指标的片面性。病例分型还为某些医疗指标的分析提供了校正作用。在医疗指标分析中，如果不结合病例分型，就缺乏评价意义和可比性;如果不考虑病例分型提供的病例病情因素，就很难对医疗工作进行客观、公正的管理和指导。指标缺乏可比性，就不能充分调动医务人员工作积极性，管理的激励作用就要大打折扣[10]。对超过标准控制上限发生的费用，不计入医疗效益，对鼓励医疗单位有效控制病例医疗成本有积极意义。

调查结果显示，急性阑尾炎住院患者的综合质量较高，但仍有改善空间，医院应采取必要措施改善医疗质量。建议如下:

(1)针对可控因素制定措施。研究表明，住院天数、确诊天数和出院情况是综合质量的影响因素。这些因素都是医生通过努力能够控制的。医院可围绕这些因素采取措施:第一，通过缩短病例住院天数提高病种综合质量[8];第二，提高医生诊断水平，最大限度地缩短患者确诊时间，提高三日确诊率，缩短确诊天数;第三，提高医务人员诊疗水平，改善医疗服务终末质量，进而提高住院患者综合医疗质量。

(2)针对不可控因素制定不同质量控制标准。研究发现，入院时患者病情和年龄是综合质量的影响因素。但这些因素是无法控制的。因此，建议医院根据患者年龄和入院情况进行分组，不同组别制定不同质量控制标准，以增强不同住院患者医疗质量间的可比性。

(3)将推广病例分型和医疗质量特性包罗模型法与开展临床路径结合起来。目前，我国各地医疗机构正在试行多种疾病的临床路径，然而部分医疗机构在推行临床路径时忽视了疾病和医疗行为的复杂性，机械地为某一病种制定唯一的临床路径，导致相当数量的病例无法进入临床路径或不得不中途退出，或即使进入路径也有很大比例发生了不同程度的变异。本研究提示，临床路径不仅要分病种制定，还需根据各种疾病的病例分型制定不同版本的临床路径。此外，我国临床路径管理缺少医疗质量量化目标，医院应结合病例分型制定出可量化的医疗质量指标。

(4)不足与改进方向。根据马骏等的建议[11]，严格的病例分型应按照“四型三线法”将住院患者分成A(一般病例)、B(一般急症病例)、C(疑难重症病例)、D(危重病例)4种类型。由于本地区医疗机构尚未引入病例分型软件，如按照“四型三线法”进行病例分型，工作量过大，且出错概率加大，因此本研究采用了傅征等提出的“二型一线法”，即将住院患者分成AB型和CD型2种类型，内部不再细分。由于分型不够彻底，各型内部的可比性稍差，可能对研究结果会产生一定影响。为实现更加精细的质量管理，各医院可通过引入病例分型软件等每种疾病的住院病例分成 A、B、C、D4种类型，使病例之间具有更强的可比性和客观性。

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