原发性胆囊癌的CT、MRI诊断价值

廖 茜 白人驹 孙浩然 汪俊萍 赵 新

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，其起病隐匿，临床表现无特异性，故大多数患者就诊时已处于晚期[1]。随着CT和磁共振成像（MRI）在临床上的广泛应用，胆囊癌的诊断准确率已大为提高。本文回顾性分析30例经手术病理证实为胆囊癌患者的CT、MRI表现，探讨其对胆囊癌的诊断及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2004年6月—2010年3月经手术病理证实为胆囊癌的患者30例，男11例，女19例，年龄40~88岁，中位年龄69岁。临床症状主要表现为右上腹胀痛不适、黄疸、厌食、乏力、体质量下降和发热等。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 28例行CT检查，其中13例同时行CT平扫及三期动态增强检查，11例仅行CT平扫，4例仅行CT增强检查。设备为GE LightSpeed pro 16层螺旋CT机，螺距1.375∶1，重建层厚5 mm。检查前患者空腹8 h以上，扫描前常规口服水或2%泛影葡胺。增强对比剂为欧乃派克80~85 mL（碘含量350 mg/mL），流速2.5~3.0 mL/s。于开始注入对比剂后25~30 s、55~60 s和150 s行动脉期、门脉期和平衡期扫描。

1.2.2 MRI检查 14例行MRI检查，其中12例行磁共振胆胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP）检查，1例仅行MRI平扫，1例仅行MRI增强检查。采用GE 1.5 T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超导型磁共振成像系统，腹部相控阵表面线圈。检查前患者空腹8 h以上。成像序列包括：轴位（抑脂）T1WI FSPGR序列（TR=180 ms，TE=4.2 ms），轴位抑脂T2WI FRFSE序列（TR=8 571 ms，TE=88 ms），磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）SE-EPI序列（TR=4 000 ms，TE=65 ms），3D MRCP重T2WI FSE序列（TR=4 615 ms，TE=700 ms）及2D MRCP SSFSE序列（TR=1 469 ms，TE=1 204 ms）。动态增强T1WI采用GRE序列，增强对比剂为Gd-DTPA（钆喷酸葡胺），流速为2.5 mL/s，动脉期、门脉期和平衡期三期延时时间分别为20、55和150 s。

1.3 影像学分析与病理对照 由2名高年资的医生分析病变的CT和MRI表现，分析原发灶的形态、密度/信号强度、强化特点、是否合并结石、局部浸润状况以及区域淋巴结转移和远处转移等。将病变的影像学表现与术中所见及大体病理进行对照分析。

2 结果

2.1 直接征象 根据胆囊癌原发灶的形态可分3型：（1）厚壁型11例（36.7%）。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚（≥5 mm），内缘僵硬、凹凸不平，胆囊腔变形或缩小；其中4例为弥漫性增厚，7例为局限性增厚（6例位于底部，1例位于体部），见图1。（2）腔内型10例（33.3%）。表现为胆囊腔内结节状、菜花状或不规则形软组织密度/信号结节影，病变呈宽基底，邻近胆囊壁可增厚。其中7例位于胆囊颈，内有2例完全阻塞胆囊致胆囊体积增大；2例位于胆囊底；1例位于胆囊体，见图2。（3）肿块型9例（30%）。表现为胆囊窝区不规则软组织密度/信号肿块影，部分肿块密度/信号不均，内见低密度或长T1、长T2信号坏死区，胆囊正常结构消失，囊腔不同程度缩小甚至闭塞，病变与邻近肝实质分界不清，见图3。（4）邻近结构受侵。邻近肝实质受侵11例，胃、十二指肠、结肠肝曲、胰头和腹壁受侵分别为3、5、2、3和1例，表现为增厚的胆囊壁和（或）肿块与上述邻近结构脂肪界面消失或（和）局部形成肿块。30例中，11例行MR DWI检查，增厚的胆囊壁、结节和（或）胆囊区肿块呈高信号，见图1C；增强检查，增厚的胆囊壁、结节和（或）胆囊区肿块动脉期明显强化，门脉期及平衡期持续强化，部分肿块内坏死区无强化，见图1A、2A、3A。

2.2 间接征象 （1）合并胆囊结石23例，见图2，其中3例等密度结石于CT上未检出，而于T2WI及MRCP上显示为低信号。（2）合并肝内、外胆管扩张13例。多表现为肝内外胆管呈“软藤状”扩张，见图3C。（3）淋巴结转移16例。表现为肝门区、门腔静脉间、胰头周围、腹主动脉旁软组织密度/信号结节，部分融合成团；其中4例于CT上门腔静脉间或胰头周围的淋巴结与肝尾状叶或胰头等结构较难鉴别，而在MRI平扫显示为稍长T1，稍长T2信号结节，8例行DWI检查，肿大的淋巴结均呈高信号，见图1C。（4）远处转移：肝脏、脾、膈、腹膜和（或）大网膜转移分别为3、1、1和3例。（5）腹水5 例。

2.3 手术与病理 30例患者均于影像学检查后2~3周内行手术治疗，其中腺癌27例，腺鳞癌1例，鳞癌1例，未分化癌1例。11例胆囊壁弥漫或局限性增厚、质硬；10例胆囊腔内灰白质硬结节呈菜花状或乳头状，无蒂；9例质硬肿块占据整个胆囊腔或取代胆囊，肿块内可见坏死。23例胆囊腔内或肿块内可见结石；13例肝内外胆管扩张；肝、胰、胃、十二指肠、结肠肝曲等受侵分别为13、3、3、7、2例；19 例于肝门区、门腔静脉间、胰头周围、腹主动脉旁可见质硬结节，直径多大于1 cm（仅2例≤0.8 cm），部分融合成团，最大者短径达3.2 cm，内见坏死；肝、脾、膈转移分别为3、1、2例；腹膜和（或）大网膜转移4例。

3 讨论

3.1 胆囊癌的临床表现 胆囊癌多见于60~70岁老年人，男女之比1∶3[2]，临床表现无特异性，可表现为腹痛、厌食、恶心、黄疸、体质量下降等，大多确诊时已属晚期。胆囊癌多起源于胆囊底部和体部，其组织病理学90%为腺癌，其次还有腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌及未分化癌[2]，本组腺癌占90%。

3.2 胆囊癌的CT、MRI表现 根据胆囊癌的形态改变将其分为厚壁型、腔内型、肿块型，本组厚壁型最多见，占36.7%。胆囊壁正常厚约1~2 mm，>3.5 mm时认为异常，腔内结节>1 cm时高度怀疑胆囊癌，病灶直径越大，恶性可能性越高。文献报道CT增强检查对胆囊癌的诊断、临床分期及治疗方案的制定具有重要价值[3]。本研究中，CT增强检查动脉期增厚的胆囊壁明显强化，门脉期及平衡期持续强化，这些特点有助于与原发性肝癌鉴别；同时平衡期利用胆道与邻近强化组织的密度对比差有助于判断胆管受累情况。近年来，MRI平扫与MRCP联合应用于胆囊癌的检查亦逐渐受到关注。MRI平扫结合MRCP能敏感地显示胆囊癌原发灶，且MRCP能清晰显示肝内外胆管受累所致胆道梗阻征像[1]。胆囊癌原发灶在T1WI上呈稍低或低信号，T2WI上呈高或稍高信号，在MRCP上胆囊腔形态不规则，可见充盈缺损或胆囊呈团块状低信号。

MRI检查对胆囊癌原发灶的显示类似于CT，但间接征象则优于CT。胆囊癌可经多种途径转移，肝脏直接浸润是最常见的转移方式，本研究中肝脏受侵11例，CT增强检查示受侵肝脏动脉期强化不明显、门脉期强化明显、平衡期持续强化，在MRI上浸润/转移灶信号与原发灶相似。胆囊癌易出现淋巴结转移，本组淋巴结转移占53.3%（16/30），其中2例短径≤0.8 cm，经病理证实为淋巴结转移，提示影像学诊断标准即淋巴结短径≥1 cm为淋巴结转移阳性[4]不具特异性；另1例短径>1 cm者经CT和MRI均未检出，可能与影像学检查距手术时间间隔较长有关（两者相隔19 d）。张海平等[5]认为MRI对区域淋巴结转移的显示优于CT。本组12例同时行CT和MRI检查，其中4例于CT上门腔静脉间或胰头周围淋巴结与肝尾状叶或胰头等结构较难鉴别，而在MRI平扫显示为稍长T1、稍长T2信号结节，于DWI上呈高信号，与周围结构易于区分。本研究中3例患者于MRI上检出CT未发现的等密度结石，因结石被胆汁包绕致其在T2WI、MRCP中得以清晰显示，结石的检出有助于胆囊癌的鉴别诊断。此外，本研究中11例MRI还采用了DWI成像序列，原发病灶、邻近受侵肝脏、肝内转移灶及肿大淋巴结在DWI上均呈高信号。关于DWI应用于胆囊癌的诊断目前国内外报道少见，Sugita等[6]报道胆囊炎、胆囊息肉及胆囊腺肌症于DWI上显示不清，而胆囊癌于DWI上可见实质性高信号，其原因为胆囊癌为恶性肿瘤，细胞密度大、细胞外间隙小、水分子运动受限，因而DWI可作为胆囊癌的诊断及鉴别诊断的新方法。

3.3 胆囊癌的鉴别诊断 厚壁型主要与慢性胆囊炎鉴别，后者胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断[7]；此外尚需与胆囊腺肌症鉴别，后者胆囊壁内见小囊样结构为其特征。Jung等[8]报道壁内小囊样结构为Rokitansky-Aschoff窦，在MRI T2WI或MRCP上表现为典型的“日冕”征，两者鉴别不难；本型与黄色肉芽肿性胆囊炎鉴别困难。徐雯等[9]报道增强后增厚的胆囊壁延迟强化伴壁内低密度结节，胆囊轮廓及黏膜线的存在对黄色肉芽肿性胆囊炎有诊断意义。结节型需与胆囊息肉和乳头状腺瘤相鉴别，后两者的结节多<1 cm，基底较窄、边缘光整、强化程度低于癌结节。结节>1 cm者应多考虑恶变[10]。肿块型需与原发性肝细胞癌（肝癌）相鉴别，一般胆囊癌合并胆管扩张的发生率高于肝癌，且胆囊癌呈持续强化；而肝癌强化呈“快进快出”的特点，易形成门静脉瘤栓，同时临床上甲胎蛋白（AFP）升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鉴别。

分析本组患者的影像学资料，CT和MRI检查可互为补充。合理使用CT平扫及动态增强与MRI检查，能较为准确地对胆囊癌进行诊断和分型，并能准确地评价胆囊癌扩散程度及浸润范围，为临床治疗方案的制定提供重要依据。

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