牙周健康对2型糖尿病伴牙周炎患者口腔健康相关生活质量影响分析

李峥 朱凌 沙月琴

（1.北京大学第三医院 口腔科，北京 100191；2.北京大学口腔医院 预防科；3.牙周科，北京 100081）

老年人群中牙周疾病和龋病患病率较高，不仅影响口腔健康状况，而且还会影响全身健康及生活质量。为了全方位评价口腔疾病对身体机能、心理功能、社会活动的影响，国外学者提出口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life，OHRQOL）概念来反映口腔疾病及其防治对患者上述功能的影响，同时进行干预效果的评价和口腔健康危险因素的评估[1]。OHRQOL以具有一定信度、效度和反应度的标准化量表进行受试者主观评价，围绕评测目标涉及多维内容，其适用性与目标人群的文化价值体系有关[2]。目前应用量表包括主观口腔健康状况指数、日常生活牙齿影响指数、口腔健康影响量表、老年口腔健康评价指数（geriatric oral health assessment in-dex，GOHAI）等[3]。各量表评价范围各有侧重，其中GOHAI量表用于老年人群的口腔健康生活质量评测。GOHAI量表[4]涉及生理功能影响、疼痛和不适、心理影响、行为影响4个方面，共12个问题。在评估老年人口腔健康生活质量时，具有良好的信度、效度以及反应度[5]。本研究以易患牙周疾病的中老年2型糖尿病患者为研究对象，采用GOHAI量表测评，并分析其受牙周健康状况及相关因素的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

对有2型糖尿病病史的患者进行牙周临床检查，将符合慢性牙周炎诊断、全口余留牙数在16颗以上，同时最近一年内未接受牙周治疗的个体，共80人作为研究对象。所有受试者均签署知情同意书。本研究得到北京大学伦理道德委员会的批准。

1.2 问卷调查

采用一对一的访问形式。使用GOHAI量表评测，涉及生理功能影响、疼痛和不适、心理影响、行为影响共4个方面12个条目的主观感觉发生状况。同时自行设计结构式问卷，评价内容包括人口学背景，牙科保健知识、态度，口腔卫生保健行为，牙周疾病相关行为危险因素和社会心理影响因素等。

1.3 牙周临床检查

采用Williams刻度探针检查全牙列菌斑指数（plaque index，PLI）、改良出血指数（modified bleeding index，mBI）、探诊深度（probing depth，PD）及附着丧失（attachment loss，AL）水平。

1.4 血糖指标检测

抽取空腹静脉血，检测空腹血糖及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1，HbA1C）指标。

1.5 资料处理

数据录入采用Epi info6.0并进行双核查。GOHAI量表采用通用LIKERT量化模型处理，各条目统计编码对应英文原版依次为：一直（all the time）=5，经常（very often）＝4，有时（sometimes）＝3，很少（seldom）＝2，从不（never）＝1。其中3个条目为正向评估，统计时需要逆序编码便于比较。GOHAI量表总得分及4个亚量表（方面）得分统计采用2种方法。1）累加法（add）：评估个体（亚）量表的累积得分；2）简单计数法（simple count，SC）：评估个体负面经历的条目数目。据此，GOHAI量表得分范围分别为12～60分和0～12分，得分越高表明个体口腔健康生活质量越差。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布资料采用±s；非正态分布资料采用中位数和四分位数[M（Q1，Q3）]的形式表达。GOHAI量表信度评价采用内在一致性Cronbachα系数；内容效度评价采用各条目与所属亚量表（方面）的Spearman相关分析；结构效度、反应度评价采用不同分类变量的GOHAI（亚）量表得分比较。GOHAI量表各条目经历状况在计量资料以及计数资料变量之间比较分别采用独立秩和检验和卡方检验；以GOHAI量表得分为应变量进行多元线性回归分析，纳入自变量见自行设计问卷内容。

2 结果

2.1 一般情况

80名患者平均年龄62.6岁，男性占40%，初小学历占60%。平均空腹血糖为（8.43±2.82）mmol·L-1，HbA1C水平为7.80%±1.75%；其中血糖代谢控制不佳的占65%（HbA1C≥8.0%）。受试者中61%每天刷牙2次；60%自我口腔健康状况评价不满意；另有45%和41%自述有牙齿松动和刷牙出血症状。

2.2 GOHAI量表得分

GOHAI量表累加法和简单计数法得分情况见表1。受试者各条目负面经历状况见表2。

表1 GOHAI量表累加法和简单计数法得分状况Tab 1 The add-GOHAI scores and SC-GOHAI scores

表2 GOHAI量表各条目负面经历比例Tab 2 The rate of GOHAI items frequency distribution %

量表平均得分为22.35±6.82，在疼痛和不适方面得分最高，即相关生活质量最差；在行为影响方面得分最低，意味口腔不适对其影响较少。由表2可见，疼痛和不适（4、9、11）、生理功能影响（2、7、8）和心理影响（3、5、10、12）方面分别有一条目负面经历比例位居前三位；而行为影响（1、6）方面“限制与其他人的交往”经历最少。

2.3 GOHAI量表信度与内容效度

GOHAI量表在本研究对象中的内在一致性Cronbachα系数为0.643。12个条目、4个方面与GOHAI量表的Spearman相关系数分别为0.34～0.61和0.61～0.75。GOHAI条目与各自所属方面的相关性较强（r为0.70～0.92，P＜0.01）；而与其他各方面的相关性较弱，相关系数除一项为0.41外，其他均在0.03～0.30之间，提示GOHAI量表在本人群的内容效度较好。

2.4 GOHAI量表结构效度

牙周各项临床指标与GOHAI量表累加法和简单计数法得分之间存在普遍相关关系，具有统计学意义的平均Spearman相关系数为0.24～0.36（P＜0.05，表3）。分量表相关分析表明，牙周健康状况主要影响受试者生理功能和行为影响方面，而对疼痛和不适以及心理影响方面影响较小。

表3 GOHAI量表得分与牙周临床指标的Spearman相关分析Tab 3 The Spearman correlation analysis between GOHAI scores and periodontal conditions

2.5 GOHAI量表反应度

GOHAI量表得分不同主客观指标的反应度比较见表4。

表4 GOHAI量表得分不同主客观指标的反应度比较Tab 4 Discrim inant validity of GOHAI-based on subjective and objective measures

对“自我口腔健康状况评价”不满意、认为“需要口腔治疗”、行“牙周炎自我诊断”、“一年内有牙齿松动”及AL超过6mm或平均AL超过3.8mm的个体，GOHAI量表各方面累加法和简单计数法的得分均显著高于对照组，提示GOHAI量表反应度较佳。

2.6 GOHAI量表条目负面经历状况影响比较

GOHAI量表生理功能、心理和行为影响方面各有2、1、1个条目负面经历状况与牙齿松动症状发生、自我口腔健康状况满意度评价、HbA1C控制水平以及牙周炎症程度显著相关（表5）。“吃东西口腔不舒服”、“冷热酸甜敏感”症状，以及“限制与其他人的交往”等则在有糖尿病症状、糖尿病治疗满意程度差、生活保障水平低、生活压力大的受试者中发生率明显增加。

表5 GOHAI量表条目负面经历状况影响比较Tab 5 The influence comparison of GOHAI items frequency distribution

2.7 GOHAI量表得分多元线性回归分析

GOHAI量 表累加法得分多元线性回归分析见表6。

表6 GOHAI量表累加法得分多元线性回归分析Tab 6 The multilevel linear regression analysis of add-GOHAI scores

受试者中对自我口腔健康状况评价不满意、服用降糖药、牙列中mBI≥3的牙齿比例越高、平均AL水平越大的个体，其GOHAI量表得分越高，即个体口腔健康相关生活质量较差。该模型复相关系数R=0.738，决定系数R2=0.544。

3 讨论

Locker[6]根据WHO“健康”定义的社会-环境模型，提出了测量“口腔健康状况”的理论框架，即“口腔疾病→功能受损→功能缺失→残障”，其中涉及口腔疾病对人机体功能和心理社会属性的影响。但是传统的龋齿和牙周疾病诊断方法比如单纯记录龋齿或牙周附着丧失状况，仅能评估疾病发展至该时点的客观结局，并不能准确反映患者对自身口腔健康状况的认知水平[7]。因此有必要设计多维量表，来全面评估现代“（口腔）健康”概念所涉及的各方面内容及相关疾病后果。自20世纪70代开始，医学领域引入并提出了“与健康有关的生活质量概念（healthrelated quality of life，HRQOL）”，目前被日益广泛应用于目标人群健康状况的评定，相关生活质量项目评测，某些临床治疗及干预措施的效果评价以及医疗卫生资源与利用的决策依据等[8]。在口腔医学领域，类似的“与口腔健康相关生活质量”研究始于20世纪90年代初，国外学者设计包括GOHAI量表在内的多个OHRQOL相关量表主要应用于评估口腔健康状况后果的横断面研究以及少量的队列研究中[2]。国内有关口腔健康相关生活质量的研究可见凌均棨等[9]对GOHAI量表中文版的适用性评价，包括信度、效度、反应度测评等。单纯应用GOHAI量表测评群体口腔健康相关生活质量的研究鲜见报道。

本研究以2型糖尿病伴慢性牙周炎患者为研究对象，采用GOHAI量表测评口腔健康相关生活质量，并分析其受牙周健康状况及相关因素的影响。GOHAI量表在本目标人群中应用的内容效度及区分度较好，其中经历的口腔不适症状依次为“吃东西口腔不舒服”、“咀嚼食物困难”及“对牙齿、牙龈外观不满意”等，而“限制与其他人的交往”最低。该分布状况与GOHAI中文版[9]及法国版[10]人群类似，而“冷热酸甜敏感”及“服用药物缓解口腔疼痛或不适”发生率要明显少于后2组人群，提示OHRQOL评分可因受试人群的差异而有所不同。

本人群GOHAI量表结构效度分析表明：牙周健康状况与口腔健康相关生活质量显著相关（r＝0.24～0.36，P＜0.05），并且主要影响生理功能和行为功能方面，其中采用AL指标评价时更为敏感。GOHAI量表反应度分析表明：自我口腔健康状况评价、自我口腔治疗需要认知、牙齿松动症状、牙周健康自我诊断等个体主观认知状况也可对口腔健康相关生活质量产生显著影响。对GOHAI量表各条目负面经历状况逐一分析表明：上述与牙周疾病相关的主客观变量以及本研究人群特征性的HbA1C水平指标，主要与生理功能影响、心理影响和行为影响方面中共4个条目的分布状况有关。鉴于本研究中与牙周疾病相关的变量对疼痛和不适方面的影响有限，提示应用GOHAI量表测评并分析口腔健康相关生活质量及其影响因素时，除应涉及牙周疾病相关内容外，还需根据研究目的有针对性设计评估变量。在GOHAI量表得分多元回归分析中，自我口腔健康状况评价、服用降糖药、牙龈炎症以及AL水平等变量被最终纳入回归模型；而其他如性别、年龄、受教育程度等人口学变量，以及口腔卫生保健行为等则未证实与本研究人群口腔健康生活质量有关。提示对2型糖尿病伴牙周炎人群进行糖尿病维护与牙周保健联合管理时，可以口腔（牙周）和糖尿病健康教育为基础，强化自我口腔健康认知水平，同时配合改善牙周炎症状况，会有助于提高口腔健康相关生活质量。另外，针对本目标人群，为提高评价干预措施效果的预测效度，可对GOHAI量表进行修改和细化，如有针对性地删除疼痛和不适方面条目，适当增加生理功能和行为影响方面的评估。

[1]Slade GD,Strauss RP,Atchison KA,et al.Conference summary：Assessing oral health outcomes-measuring health status and quality of life[J].Community Dent Health,1998,15（1）：3-7.

[2]Allen PF.Assessment of oral health related quality of life[J].Health Qual Life Outcomes,2003,1：40.

[3]王阿丹,凌均棨.口腔健康相关生活质量的研究进展[J].国外医学口腔医学分册,2003,30（6）：487-489.Wang Adan,Ling Junqi.The study profile of oral health related quality of life[J].Foreign Medical Sciences（Stomatology）,2003,30（6）：487-489.

[4]Atchison KA,Dolan TA.Development of the geriatric oral health assessment index[J].J Dent Educ,1990,54（11）：680-687.

[5]Calabrese JM,Friedman PK,Rose LM,et al.Using the GOHAI to assess oral health status of frail homebound elders：Reliability,sensitivity,and specificity[J].Spec Care Dentist,1999,19（5）：214-219.

[6]Locker D.Measuring oral health：A conceptual framework[J].Community Dent Health,1988,5（1）：3-18.

[7]Locker D,Slade G.Association between clinical and subjective indicators of oral health status in an older adult population[J].Gerodontology,1994,11（2）：108-114.

[8]Fitzpatrick R,Fletcher A,Gore S,et al.Quality of life measures in health care.Ⅰ：Applications and issues in assessment[J].BMJ,1992,305（6861）：1074-1077.

[9]凌均棨,王阿丹.老年口腔健康评价指数（GOHAI）中文版的研制[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1（3）：129-133.Ling Junqi,Wang Adan.Development of the Chinese version of geriatric oral health assessment index（GOHAI）[J].Chin JGeriatric Dent,2003,1（3）：129-133.

[10]Tubert-Jeannin S,Riordan PJ,Morel-Papernot A,et al.Validation of an oral health quality of life index（GOHAI） in France[J].Community Dent Oral Epidemiol,2003,31（4）：275-284.