超声骨刀与凿骨劈冠法拔除下颌阻生智齿的比较

高永波 蒋瑷 李伯友 杨立明

（深圳市第九人民医院 口腔科，深圳 518116）

下颌阻生第三磨牙的位置特殊，邻近重要解剖结构，拔除时常受到邻牙、骨、软组织的阻碍，需要翻瓣去骨、劈牙[1]。传统的凿骨劈冠法是使用骨凿去骨、劈牙，拔牙创伤大，手术时间长，术后疼痛、面部肿胀、张口受限等并发症常较严重[2]。同时频繁地敲击，会增加患者的不适感和恐惧感。超声骨刀系统是一种创新性的骨外科手术设备，可确保手术过程中最大的精确性与安全性，已广泛应用于骨切割和骨整形手术中[3-4]，近年来在口腔医学领域的应用也逐渐增多[5-10]。本文应用超声骨刀法和传统的凿骨劈冠法拔除下颌阻生第三磨牙，通过临床对比观察，评价其临床效果，探讨一种创伤少、术后并发症轻的拔牙方法。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2009年10月—2010年3月来深圳市第九人民医院口腔科就诊的228例患者的228颗下颌阻生智齿为研究对象。患牙纳入要求：阻生方向为近中或垂直，牙冠骨阻力无或部分，牙冠邻牙阻力无，根据周宏志等[11]的下颌阻生第三磨牙拔除难度判断方案拔牙难度判断为较难。

228例患者中，男130例，女98例；年龄18～40岁，平均年龄29岁。所有患者均无拔牙禁忌证，并且知情同意。将228颗患牙随机分为实验组和对照组，每组114颗，实验组应用超声骨刀法拔牙，对照组采用凿骨劈冠法拔牙。对患者年龄、性别、阻生牙分类进行均衡性试验，显示两组均无统计学差异。

1.2 手术方法

所有患者术前拍摄牙片、全景片，以盐酸阿替卡因行牙周膜注射局部麻醉，由同一名医生和护士完成拔牙手术。

1.2.1 超声骨刀法 常规切开黏膜，用牙龈分离器翻开黏骨膜瓣，选择合适的超声骨刀头（Silfradent公司，意大利）切割去骨，分根，增隙，解除骨、牙冠部和牙根部阻力，使用牙挺将牙根挺松取出。最后检查清理牙槽窝，生理盐水冲洗，对位缝合组织瓣。

1.2.2 凿骨劈冠法 常规切开黏膜，用牙龈分离器翻开黏骨膜瓣，用单面凿去骨，解除骨阻力，用双面凿分根，增隙，解除牙冠部和牙根部阻力，然后使用牙挺将牙根挺松取出。最后检查清理牙槽窝，生理盐水冲洗，对位缝合组织瓣。

1.3 术后处理

术后常规给予口服乙酰螺旋霉素、甲硝唑3 d预防感染。术后24 h观察拔牙术后疼痛情况，术后48 h观察术后肿胀、张口受限等并发症的发生情况。

1.4 效果评价

从拔牙时间和术后并发症（术后疼痛、张口受限、面部肿胀）方面对2种手术方法的效果进行比较。评价方法及标准如下：1）手术时间：指从手术切开至创口缝合结束咬紧纱卷所用的时间。2）术后疼痛：按0～3分记录，0分为无痛，患者无任何不适；1分为轻度疼痛，无需服用止痛药；2分为中度疼痛，需服用止痛药；3分为重度疼痛，需注射止痛针。3）面部肿胀：采用面部肿胀率评价，面部肿胀率＝（术后48 h患侧耳垂下至颏部正中距离/术前患侧耳垂下至颏部正中距离-1）×100%。4）张口受限：指上中切牙切缘到下中切牙切缘的距离在术前术后的差值[12]。

1.5 统计分析

采用SPSS17.0软件进行统计分析。拔牙时间、面部肿胀率及张口受限的比较采用两样本t检验，术后疼痛的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 手术时间

实验组平均拔牙时间为（16±5.2）min，对照组平均拔牙时间为（30±8.7）min（表1），2组间的差异有统计学意义（t=3.345，P＜0.05）。

表1 2组拔牙时间、术后面部肿胀率及张口受限的比较Tab 1 Comparison of the surgery time,facial swelling rate,restriction of mouth opening after surgery of two groups

2.2 术后并发症

2组术后疼痛的比较结果见表2。从表2可见，术后24h实验组出现轻度疼痛多，而对照组出现中、重度疼痛多，实验组术后疼痛明显轻于对照组（P＜0.05）。2组术后面部肿胀率及张口受限的比较结果见表1。统计分析表明，实验组面部肿胀率明显低于对照组（P＜0.05），对照组张口受限较实验组严重（P＜0.05）。

表2 2组术后疼痛的比较Tab 2 Comparison of pain after surgery of two groups

3 讨论

压电超声骨刀系统是利用高强度聚焦超声技术，将电能转换为机械能，经高频超声振荡切割骨组织。其工作频率为24～29 kHz，刀头的摆动幅度水平方向为60～200μm，垂直方向为20～60μm，是肉眼无法观察出变化的微幅振动。超声骨刀系统具有以下技术优势：1）超声骨刀系统是一种微米级的切割，切割时无震动，能有效控制骨切割，因而能达到最大的精度和安全性。与凿骨劈冠法的敲击震荡相比，大大减轻了患者的不适感和恐惧感。2）超声骨刀系统具有很强的硬组织识别能力，工作频率低于29 kHz，不适宜切割软组织，是一种选择性的切割，拔除阻生牙时可最大程度地避免损伤黏膜和血管神经[13-14]。软组织损伤少也是术后并发症减轻的原因。3）超声骨刀系统是一种微创的骨切割，切割时产热少，再加上适量的冷却水在刀头和术区准确地形成水雾，可保证创口温度在38℃以下，创面和切口无升温，保证组织活性，利于伤口愈合。同时水雾冲洗可快速地把磨削下来的骨组织和骨粉带离手术区，使手术视野清晰便于临床操作。4）多种用途、多种形状的手术刀头可满足不同手术部位的需要。本研究中，下颌阻生第三磨牙位于口腔后份，操作空间有限，使用角度机头可以方便灵活地在最小术区操作。

本研究中，应用超声骨刀法拔牙的时间为（16±5.2）min，与Sortino等[6]报道的17min接近，比凿骨劈冠法的时间明显缩短。由于颊侧骨板厚而致密，使用凿骨劈冠法去骨较困难，且劈牙时间受牙齿的发育沟、倾斜角度和牙冠暴露情况以及助手配合等因素的影响，因而费时多。使用超声骨刀拔牙，可以快速准确地去骨、分牙，有效去除骨及牙根部阻力，手术时间明显缩短。同时用凿去骨劈牙时，振动大，凿的力量和方向不能精确控制，易致相邻软硬组织受伤，术后面部肿胀、张口受限并发症症状通常较重。本研究表明：凿骨劈冠法拔牙的术后面部肿胀率及张口受限程度均明显高于超声骨刀法。

疼痛是下颌阻生第三磨牙拔除术后最常见、也是患者最恐惧和痛苦的一种并发症。本研究发现超声骨刀法拔牙术后24h患者多为轻度疼痛，而凿骨劈冠法拔牙患者多为中、重度疼痛，这说明超声骨刀法拔牙的创伤较凿骨劈冠法轻。

虽然超声骨刀法拔牙具有手术时间短、术后并发症轻、安全方便等诸多优点，但如果术中使用不当，如操作模式选择不正确、工作机头选择不当、切骨时施加压力等，则不但不能发挥其优点，还会出现较重的并发症。超声骨刀配有多个机头和不同工作模式，使用时应根据部位以及骨厚度的不同，选择相应的工作机头和工作模式，使手术快捷、安全，从而取得良好的效果。机头SBUCI常用于劈牙、增隙，SBUSI、USIL、0710常用于去骨。

另外虽然超声骨刀法较凿骨劈冠法拔牙安全、舒适，但也存在一定的局限性，在劈牙和较厚的骨块切割时切割效率稍差[6]，联合应用涡轮钻法分牙可提高切割效率。作为一种临床技术的应用，超声骨刀法还需要更长时间地观察和深入研究。

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