严重玻璃体出血早期行玻璃体切除术联合激光光凝治疗的优势

法依耶

引言

在西方国家的就业人口中，糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是导致失明的首要原因。增殖性DR的特点是：视网膜和视盘有新生血管形成，导致缺氧以及微血管和毛细血管闭塞。血管内皮生长因子，通过晚期糖化终产物修改玻璃体属性，可能在增生性DR的发病机制中发挥着至关重要的作用。新生血管往往附着在玻璃体后面，膜牵引可造成视网膜脱离，进而导致玻璃体出血（VH）和/或牵引性视网膜脱离。

在1型糖尿病患者，就早期行玻璃体切割术后的视力结局而言，已有研究发表，该研究叫做DRVS研究（Diabetic Retinopathy Vitrectomy study），涉及616只眼，受试者的纳入标准是：①因严重VH，患者的视力（VA）降低到5/200或更少，②至少1个月内发生了1次VH事件，③外科手术在VH事件发生后6个月内进行。该研究的结果显示，经过2年和4年随访，和未行早期手术组相比，1型糖尿病患者的VA获得改善。然而，类似的益处没有在2型糖尿病患者人群中看到。

随着玻璃体切割术技术和相关医疗器械功能的进一步提高，联合激光光凝治疗的来临，1型糖尿病患者的视力预后能获得进一步改善。

相关的文献资料表明，糖尿病中只有1型患者受益于早期玻璃体切除术联合激光光凝治疗。在此，针对VH但未合并牵拉性视网膜脱离的2型糖尿病患者，我们进行了长期的视力结局观察研究。

材料和方法

对80名增殖性DR患者的病例资料进行了回顾，受试者发生VH 事件6个月内，行玻璃体切除术联合激光光凝治疗，研究共涉及了88只眼。所有的手术操作由1位外科医生进行，时间从2000年～2007年，至少随访2年（24～100个月，平均44个月）。

研究对象

共涉及88只眼，其中，有69只来自2型糖尿病患者，有19只来自1型糖尿病患者。

表1 糖尿病患者术前和术后的视力变化

研究数据

记录了一般人群特征，如年龄和性别，另外还有糖尿病类型、糖尿病病程、术前和术后的DR 分级。术前、术后和最近一次的VA。还记录了任何发生的手术并发症。

手术程序

所有患者均用一条直线角度为20度至30度切口三端口玻璃体切除术，清除清除玻璃体出血。

结果

2型糖尿病患者的平均年龄为63.1岁，行玻璃体切割术前患者的糖尿病病程是18.4年，男/女比例为48:21，共有62名，其中44名使用胰岛素来控制病情，23名使用口服降糖药，2名采用的是膳食干预。

激光光凝

所有的增生性DR患者，发生VH事件后6个月内，进行了手术（根据DRVS建议）。术前行激光光凝的激光点数，在2型糖尿病患者为1,865点，在1型糖尿病患者为2,431点。激光光凝术的平均次数，在2型糖尿病患者为580次，在1型糖尿病患者为552次。

VA

2型糖尿病患者术前的平均VA为0.64 logMAR，1只眼有PL，10只眼感知HMs，7只眼CFs。术后2周，平均VA提高到0.46 logMAR，2眼有PL，2只眼感知HM，1只眼CF。最近1次临床数据调查，平均VA为0.36 logMAR，3只眼有PL，4只眼感知HM（见表1）。术后审查结果显示VA获得改善（P=0.0002），最近1次的临床数据调查改善显著（P=0.0008）。

1型糖尿病的术前平均VA为0.47 logMAR，1只眼有PL，1只眼感知HM，2只眼CF。术后2周，平均VA获得改善达到0.37 logMAR，1只眼有PL。最近1次临床数据调查，平均VA为0.20 logMAR（见表1）。同样，术后VA获得改善（P=0.002），最近1次临床数据调查显示VA获得显著改善（P=0.027）。

视网膜病变的分类

所有患者在术前都存在活动性增生性DR，一些患者显示存在牵引性视网膜脱离的证据。在2型糖尿病患者，最终视网膜病变分级显示，只有1只眼是活动性增殖性DR，其他已治疗的68只眼是（目前是非活动性）增生性DR。共有2名患者有临床意义的黄斑水肿，1名患者有缺血性黄斑病变。在1型糖尿病患者，在最后1次临床数据调查中，没有患者显示是增殖性DR，1名患者有临床意义的黄斑水肿。

手术术中并发症

未发现手术术中并发症；然而，手术时，2型糖尿病组的6只眼（8.7%），和1型糖尿病组的3只眼（15.8%），存在牵引性视网膜脱离，但未波及黄斑。在最后的随访中，2型糖尿病组的3只眼（4.3%）和1型糖尿病组的0只眼，显示有局部牵拉性视网膜脱离，发生在非黄斑区。

表2 2年后的视力比较

随访时间从24个月至100个月，没有患者在随访期间退出。

与DRVS的比较结果

在DRVS，患者的纳入标准包括：①VH事件后6个月内行玻璃体切割术，②VA在5/200有光感。使用和这个相同的纳入标准，本研究最终纳入了21 名2型糖尿病患者的24只眼，和7名1型糖尿病患者的9只眼。2年后受试者的VA结局，和DRVS试验2年后续随访的结果（未使用激光光凝），以及由Chaudhry等人进行的研究结果（使用激光光凝）的比较结果，见表2。

在2型糖尿病患者组，5只眼术前的平均VA得分是1.6 logMAR，6只眼CF，12只眼感知HM和1只眼有PL。术后2周，VA得分提高到0.60 logMAR，2只眼有PL。在最近1次的临床数据调查中，VA得分提高到0.36 logMAR，2只眼有PL，1只眼感知HM。

在样本量较小的1型糖尿病组，术前VA，有6只眼CF，1只眼感知HM，2只眼有PL。术后2周，VA得分已提高到0.63 logMAR，2只眼感知HM，1只眼有PL。在最近的1次临床数据调查中，VA得分提高到0.48 logMAR，1只眼有PL。

和DRVS进行直接比较， 2型糖尿病患者组有58.3%，1型糖尿病患者组有66.7%，获得的VA分数等于或优于6/12；相比之下，DRVS只有24.5%。

讨论

大部分增殖性DR患者，可以采用全视网膜激光光凝就可获得成功治疗。纳入许多研究的DRVS分析，其结果已清楚地表明，在增殖性DR较为严重的1型糖尿病患者，早期手术干预具有益处。已证明，联合激光光凝治疗，可以进一步改善长期的视力结局。但是，没有证据表明，这样的益处在2型糖尿病患者仍然存在。在1型糖尿病患者，视力已获得改善，这样的改善同样表现在黄斑功能，延缓了玻璃体混浊的进一步进展，降低了突发事件的几率。

我们的研究结果表明，和1型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的VA可以得到持续改善，行早期玻璃体切除术联合激光光凝治疗，可以使增殖性视网膜病变病情变得稳定。这一结果在DRVS并未得到反映。2个研究的结果上存在这种差异的原因可能是人为的；因为以下这些因素，包括选择早期干预、更好的仪器、联合激光光凝治疗、VH前行全视网膜光凝，都有可能使VA的长期结局变得更好。

显然，每一位患者的个体情况和疾病状态都必须仔细考虑；但是，越来越多的证据表明，在不存在牵拉性视网膜脱离（未涉及到黄斑）的情况下，对于发生VH事件的增殖性视网膜病变患者，早期行玻璃体切割术有益于患者的长期视力结局。