2型糖尿病患者颈动脉和下肢动脉粥样硬化斑块超声检查及影响因素分析

高改英，师 玉，师顺平

动脉粥样硬化 (AS)是与多种危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟及脂蛋白异常等有关的动脉慢性炎症性疾病，多种因素在AS发生机制中起关键作用。AS的危害在于它可以使受累血管所供应的组织、脏器等血供减少甚至中断，从而造成受累器官的缺血甚至坏死，是心脑血管病的重要病因。其中，粥样斑块和血栓的脱落可引起急性脑卒中和急性心脏事件，预后不良，目前仍没有根本解决的办法。高血糖及高血糖记忆是导致AS的危险因素，目前糖尿病在中国已经成为一种主要的公共健康难题。本研究通过应用多普勒超声检查2型糖尿病患者动脉粥样斑块情况，明确其特点，同时对其他相关因素进行分析，了解糖尿病患者AS情况，并控制其发展，防治大血管并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年10月—2010年3月在河北省晋州市中医院内科住院的2型糖尿病患者 (按WHO诊断标准)103例，均行颈动脉和下肢动脉超声，并且检查生化全项和糖化血红蛋白及常规检查，入院2周内无急性代谢紊乱，甲状腺功能正常，男62例，女41例，年龄35～86岁，平均 (60.92±12.42)岁。

1.2 方法 患者于入院第2天早晨空腹抽取静脉血测定生化全项及糖化血红蛋白，完善其他常规检查项目。生化全项采用美国BECKMAN CX9全自动生化分析仪，检查指标包括:空腹血糖 (FPG)、总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C)等。糖化血红蛋白的检测采用化学发光法。动脉超声应用全功能高端飞利浦iu22彩色多普勒超声仪，观察双侧颈动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和足背动脉内径、内-中膜厚度，有无斑块、管腔狭窄或闭塞，彩色多普勒血流显像 (CDFI)观察管腔内血流充盈情况，脉冲多普勒频谱及峰值流速。按照血管超声检查指南，内-中膜厚度≥1.0 mm为内膜增厚，局限性内中膜厚度≥1.5 mm诊断为斑块。粥样斑块的形态特征:弥漫性管壁内-中膜增厚的低回声为扁平软斑;局限性低回声向管腔内突入为脂质软斑;强回声结节或斑块即为纤维性硬斑;有血流进入的为溃疡性斑块。记录高血压病史。将斑块情况结合临床进行综合分析。

1.3 统计学方法 计数资料进行秩和检验，计量资料以 (±s)表示，进行t检验，采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病程的糖尿病患者AS程度比较 将糖尿病患者根据病程分为3个阶段:＜5年、5～10年和＞10年。斑块按程度分为:无斑块 (内中膜正常或仅有内中膜增厚、钙化点)、轻度斑块 (扁平软斑和脂质软斑)和重度斑块 (纤维性硬斑和溃疡性斑块)。不同病程的糖尿病患者斑块程度比较，差异有统计学意义 (H=8.586，P=0.0014，见表1)。

2.2 不同病程的糖尿病患者粥样硬化部位比较 不同病程的糖尿病患者粥样硬化部位比较，差异无统计学意义 (H=0.867，P=0.648，见表2)。本样本经总和，发于颈动脉、下肢动脉、均有斑块组患者所占比率大约为3∶2∶6，单纯下肢动脉斑块比例最小。

2.3 不同病程的糖尿病患者高血压患病率比较 不同病程的糖尿病患者高血压患病率间差异无统计学意义 (χ2=1.217，P＞0.05，见表3)。

2.4 不同病程的糖尿病患者血脂、糖化血红蛋白水平比较不同病程的糖尿病患者的血脂指标及糖化血红蛋白水平间比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

2.5 年龄与斑块程度关系 无斑块组患者的平均年龄为(51.7±12.1)岁，轻度斑块组患者的平均年龄为 (56.4±11.0)岁，重度斑块组患者的平均年龄为 (65.9±11.1)岁;3组年龄间差异有统计学意义 (F=12.85，P＜0.05)，且重度斑块组患者年龄明显高于轻度斑块组和无斑块组，差异均有统计学意义 (q值分别为5.143和6.145，P＜0.05)。

表1 不同病程的糖尿病患者AS程度比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of diabetics atherosclerosis degree in different disease course

表2 AS部位与病程关系〔n(%)〕Table 2 Relationship between atherosclerosis location and duration

表3 糖尿病患者高血压与病程关系 (例)Table 3 Relationship between duration of hypertension and diabetes

表4 血脂、糖化血红蛋白与病程关系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

表4 血脂、糖化血红蛋白与病程关系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

?

3 讨论

AS是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。AS的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐蜕变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成［1］。现在大多作者认为AS是一种可逆性的病理过程，饮食治疗、药物治疗降低血脂等可以使斑块缩小甚至消失，采取必要的治疗措施并随时检测动脉的动态改变就变得更加重要，而彩色多普勒超声提供了很好的办法［2］。

本研究采用彩色多普勒超声检查了患者颈动脉和下肢动脉超声，明确了斑块情况，并以病程为基准进行了多方面的临床分析，发现糖尿病患者AS程度与年龄、病程呈正相关，病程10年以上患者中约90%的人群斑块程度很重，且年龄越大，斑块越重。另外对斑块分布部位分析发现斑块分布有一定的倾向性，多数患者部位弥漫，颈动脉和下肢动脉均有，部分患者颈动脉多发而下肢无，少部分患者颈动脉无斑块而仅下肢有。并且斑块分布部位并不随病程增加而有明显差异。本组资料中有极少数患者虽然病程很长，血脂、血糖也控制不佳，但却无斑块发生，考虑可能和基因有关。

由于血糖、血脂都是经过用药干预之后的数据，用药情况不确定，比如有些患者可能斑块程度很重才开始用药，虽然血糖、血脂控制一时很好，但不能尽快扭转斑块程度，故未直接比较斑块程度与血糖、血脂的关系，只是观察了血糖、血脂的控制情况，本组不同病程患者血糖、血脂控制均不理想，糖化血红蛋白虽有所降低，但都未达到《2007年中国2型糖尿病指南》中所提到的控制目标，考虑是斑块加重的重要原因。目前认为，高胆固醇血症是AS的始动因素，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关。随着对脂蛋白研究的深入，人们发现主要是LDL-C与AS的发生呈正相关，其机制是LDL-C可以通过ApoB100与细胞外基质相互作用沉积在动脉内膜下形成粥样硬化斑块。而HDL-C是将胆固醇逆向运输至肝脏处理的，可降低机体胆固醇水平，从而抵抗AS。临床研究表明，从根本上纠正高胆固醇血症，可以减少冠状动脉心脏病的发病率和死亡率［3］。

有文献报道，颈AS是缺血性脑卒中的常见病因。脑梗死患者颈动脉斑块的发生率在70.93% ～83.00%，往往双侧同时受累，但梗死灶同侧颈AS程度明显高于梗死灶对侧颈动脉［4］。有文献表明，颈动脉斑块和股动脉斑块阳性诊断冠心病的特异性可高达89.1%，颈动脉斑块或股动脉斑块阳性诊断冠心病的敏感性可高达94.1%［5］。下肢AS与糖尿病足病的发生有关，AS可致管腔狭窄或阻塞，引起肢端供血不足，进而引起缺血性溃疡、局部感染和微循环障碍，是导致患者足部溃疡不愈、下肢坏疽和截肢的重要原因。本组资料中颈动脉斑块发生率较下肢为多，故而可以认为发生脑血管病的机会大于下肢血管病变，但并不是所有的糖尿病患者都会发生糖尿病下肢血管病变，而发生下肢血管病变的患者绝大多数都合并颈动脉斑块，也可以说，发生下肢血管病变的患者，其全身血管粥样硬化程度更为严重，这一点与踝肱指数下降可反映全身AS的观点是一致的［6］。

另外，尚有不稳定斑块学说，有研究证实初发脑梗死患者多为单个斑块，复发性脑梗死患者多存在不止一个斑块，且多为软斑及溃疡斑或称不稳定斑块［7］。表明不稳定的AS斑块是脑梗死复发的重要的独立危险因素，较斑块所致的动脉管腔狭窄意义更大。大量研究表明即使存在单纯的轻、中度颈动脉狭窄，若颈动脉斑块稳定，则发生缺血性脑卒中的几率也相对较低;而不稳定性斑块即使不引起严重狭窄，也会造成不同程度的缺血性脑卒中。因此，不稳定斑块对人体的危害性更大。也就是说，只要有斑块存在，就有血管管腔阻塞的危险性。而调脂药有公认的稳定斑块的作用。

总之，斑块的发生不仅是斑块局部的病变，也是全身血管病变的信号。糖尿病患者心脑血管病及糖尿病足的危险性非常大，必须加以预防，应严格控制血糖、血脂，还要对形成的斑块加以稳定。糖尿病专业人员队伍的培养亟待加强，实行全民糖尿病教育势在必行。

1 陆再英，钟南山.内科学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:267.

2 黄晓靓，黄铁汉.彩色多普勒超声对糖尿病下肢动脉粥样硬化的诊断及临床意义 ［J］.中国医师杂志，2007，12(9):1718-1719.

3 张朝晖，马翔.动脉粥样硬化研究进展［J］.中国中医急症，2008，17(3):378-379.

4 江四清，刘艳.2型糖尿病并发脑梗死与颈动脉粥样硬化的关系［J］.蚌埠医学院学报，2008，33(1):61-62.

5 刘丽红，周忠.冠心病患者颈动脉和股动脉斑块的联合超声检查分析 ［J］.现代实用医学，2008，20(3):180.

6 郑俩燕，章成国.踝肱指数与动脉粥样硬化 ［J］.中华老年医学杂志，2006，25(5):393-394.

7 张媚，叶笃筠.复发性与初发性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的比较［J］.中国现代医学杂志，2007，17(1):83-85.