无创双水平正压通气辅助治疗重症急性左心衰 20例

陕西省华阴市人民医院 (华阴 714200)孟保华

急性左心衰是内科常见急症,患者常因合并严重低氧血症而危及生命,在常规药物治疗基础上及早提供正压通气,可以提高氧分压提高抢救成功率[1～3]。2006年 8月至 2009年 8月我们对 20例重症急性左心衰(ALHF)患者,在常规治疗效果不佳的情况下,适时运用无创双水平正压通气(NBiPAP)治疗,疗效满意,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 于入院后经传统方法治疗数小时无明显改善的 20例重症 ALHF患者,其中男 13例,女 7例;年龄 58～ 73岁,平均 65±7岁;纽约心脏协会(NYHA)心功能 IV级;冠心病 8例(其中急性心肌梗塞 4例),高血压性心脏病 4例,肺心病合并冠心病 4例,风湿性心脏病 2例,扩张性心脏病 2例。急性心源性肺水肿 13例,合并心源性休克 3例,其它较重型ALHF4例。呼吸衰竭 I型 15例,II型 5例。治疗前患者均有端坐呼吸、咳嗽、呼吸困难、紫绀、双肺湿罗音,烦躁不安 11例,奔马律 9例。心电图示窦性心动过速15例,室上性心动过速 4例,室性心动过速 1例。动脉血气分析均有低氧血症和混合性酸中毒存在。

2 方 法 ①药物治疗:机械通气的同时给扩血管、强心、利尿、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等治疗。②机械通气:应用 NBiPAP指征:常规鼻导管给氧和强心、利尿、血管扩张剂、升压药物等治疗症状恶化或无改善;血气分析动脉氧分压(PaO2)＜8kPa,伴酸碱失衡,或重度紫绀伴烦躁或轻、中度意识障碍。③呼吸机及参数选择:呼吸机(美国伟康医疗器械公司,DIPAPP)S/T模式,用普通面罩,吸气相 (IPAP)和呼气相(EPAP)根据血气分析结果、血氧饱和度、潮气量、呼吸频率、血压进行调节。IPAP为 13～19cmH2O,EPAP为 4～ 8cm H2O,每分钟通气 7～ 11L。吸氧浓度可给 60%～ 100%,以后根据 PaO2和 SaO2的升高而降低至 30%～40%。大于 60%氧浓度持续时间通常不超过 6h,治疗时间为 4～ 12h。湿化方法:待上机 10min左右适应机械通气后,给予 20%医用酒精溶液不加温湿化,通气 5min后换用蒸馏水加热湿化。病情缓解或间隙期间给面罩吸氧。④疗效判定和撤机:紫绀、呼吸困难改善;两肺湿罗音、哮鸣音消失或减少二分之一;生命体征趋向稳定;上机 2～ 6h后 FiO2＜0.4,EPAP或 PEEP≤4cm H2O,PaO2＞ 6.6kPa。 符合上述 4点判定为有效并试撤机,观察病情无反复后完全撤机。

3 观察指标及统计学方法 全程观察心率(HR)、BP、呼吸频率 (RR)、脉搏、氧浓度、全天尿量及心功能的变化,观察通气前、通气 1h、2h及通气 6h后血 PaO2、PaCO2及 SaO2变化。血气分析用全自动血气分析仪测定。计量数据用均数±标准差(±s)表示,两组之间均数的比较用t检验。

结 果

20例中 18例 (90%)ALHF迅速控制,最终好转出院。1例急性心肌梗死患者上机 1h后因心律失常死亡,1例不能耐受面罩治疗失败。经通气治疗达到病情好转的时间均为 0.5～2h,达到脱机标准的时间为 6h者 4例 (20%),9h者 9例 (45%),12h者 5例 (25%)。紫绀消失时间为治疗后 1～ 2h(P＜0.01);1/2～ 2h泡沫痰明显减少,治疗 6h后 18例(90%)肺罗音均减少至肺野 1/2以下。治疗后 PaO2和 SaO2改善最为迅速,治疗 1/2～ 1h即有明显提高,2～ 4h显著改善,4～6达到接近正常水平 (表 1,2)。 12例患者在治疗后 2h尿量显著增多,治疗结束后均能取得卧位,至撤机时18例心功能改善,无明显胃胀气、低血压等并发症。

表1 NBiPAP组治疗 6h前后生命体征比较

讨 论

ALHF时由于肺水肿引起肺泡通气和气体弥散障碍,发生低氧血症和 CO2潴留。而低氧血症和 CO2潴留又进一步加重心肌缺氧和能量代谢障碍。对重症左心衰竭单纯药物加氧治疗有效益约 63.3%[1],但及早提供机械通气进行呼吸支持,迅速纠正低氧血症和高碳酸血症,可提高抢救成功率[1～3]。近年来研究发现,Bi PAP通过增加胸内压可使衰竭的左心室充盈得到适当调整,左心室前负荷减轻,反而可改善心功能;可降低心室的经壁压和减轻后负荷,减少患者的呼吸功,有利于心肌缺血的缓解[4];可增加气道直径,降低气道阻力,改善肺顺气性,减少呼吸机作功,缓解其疲劳,降低氧耗量[2]。另一方面,正压通气和呼气末正压减少肺泡内液体的渗出,促进肺泡液和间质液回流入血管腔,促使气体交换。本研究发现,在常规抗心衷治疗的同时及时加用 NBiPAP,患者 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、心率、呼吸频率等都能明显改善,能迅速、显著地纠正低氧血症和高碳酸血症,使肺部罗音迅速减少。而且这些改善在 NBiPAP治疗停止使用之后,其心动能状况仍能较长久保持,总有效率 90%,所以,经药物治疗效果不佳的重度 ALHF病人,立即采用简便的NBi PAP,能为其他治疗措施发挥作用赢得时间,是抢救 ALHF患者的关键措施之一。

表2 NBiPAP前后血气指标比较

正压通气治疗仅是有效的辅助治疗,药物治疗环节依然不能松解。治疗时,应排除气胸和气道阻力等;治疗过程中,意识障碍加深、呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症 AL HF发作者,不能耐受无创通气者、宜紧急气管插管行有创通气。

[1]李小鹰,范 利,叶 平,等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗 [J].中华医学杂志,2001,81(6):344.

[2]黄亚莉,周建光,闫丽娟,等.无创正压通气治疗老年急性左心衰竭并呼衰疗效分析[J].实用老年医学,2007,17(4):204.

[3]王凤芝,冀锐峰,张雪娥,等.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管病杂志,2001,29(2):100-103.

[4]俞森洋,张进川.当代呼吸疗法 [M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996:99-100.