双重质量控制在结核病患者血清抗体谱筛选血标本采集中的应用

张凤玲 云径平 周 琳 张广莉 冼 烨

张凤玲:女，大专，主管护师

近年来耐多药结核病的流行、HIV感染和艾滋病蔓延及其与结核病的相互进展、人口流动加剧等因素，结核病在世界范围内又卷土重来。据世界卫生组织统计，结核分枝杆菌感染者占全球人口1/3，其中5% ～10%感染者发生结核病。当前我国结核病流行严重，是结核病高负担国家，我国已将之列入重点控制的重大传染性疾病之一。广东省作为流动人口大省，结核病流行状况严峻，控制任务艰巨。因此开展结核病早期诊断及发病模式研究将为结核病的早期发现和有效控制提供坚实基础。

细菌学检查是目前主要检测手段，培养鉴定虽较精确，但耗时长。结核菌素试验仅反映结核菌感染状态，也存在假阴性和假阳性。结核病患者血清抗体谱的筛选鉴定拟通过结核杆菌全基因组蛋白芯片(共4 000余种蛋白)，对三组不同来源(分别是活动性结核病组、非活动性结核病组、潜伏感染且无临床影像异常组)的血清样本进行结核杆菌人体反应抗体谱检测，筛选出用于结核杆菌感染者发病及结核病早期诊断的血清免疫标志物群及组合，为开发相应的检测试剂盒打下基础。而血清标本的好坏直接影响这抗体筛选实验的结果，因此，对采集血清标本的质量控制(前馈控制和同期控制)尤为必要，必须引起重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对照组为采用双重质量控制之前，选择2007年4月～2009年4月门诊的抽血人次及血标本，共抽血19 186例，血液标本65 612支。其中男10 024例，女9 162例。患者年龄21～69岁，平均(37.27±11.35)岁。其中，活动性结核患者7 132例，非活动性结核患者12 054例。研究组为采用双重质量控制之后，自2009年5～11月本课题所采集的人次及血标本。研究组共抽血643例，采集血标本643份。其中男322例，女321例。年龄22～71岁，平均(36.67±10.98)岁。其中活动性结核患者213例，非活动性结核患者430例。两组患者一般情况、疾病情况等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试管的选择 每个标本选择BD Vacutainer k2EDTA 7.2 mg深紫色负压管一支，采血量为3.5 ml。

1.2.2 标本采集的质量控制 首先分析不合格血标本产生的原因:标本溶血是由于患者血管充盈度差，浅表静脉不明显，护士用力拍打静脉或扎止血带时间过长，采血时针头在静脉探来探去，为增加血流而挤压穿刺部位，造成组织瘀血缺氧，红细胞破坏引起血样溶血。标本凝固是由于采血后未立即轻轻摇匀或摇匀时间不够，使部分血液凝固;标本稀释是由于采血量过少，不足3.5 ml，使抗凝剂相对过多。针对以上问题，我们认为质量管理重点是环节质控，必须针对抽血流程质量进行监控。血标本采集质量和运送质量应以检验科对标本定性为合格与否为基本标准，实行检验室与抽血室互联，共同质控，另外患者的积极配合也是检测前的重要内容，是影响检验结果准确性的重要因素。

1.2.3 尊重患者知情同意权 患者在医院接受的主要治疗、护理必须在全面了解情况，经过自身判断，自愿表示同意的条件下才能进行。知情同意的主要作用是尊重患者、保护患者，预防其受伤害。医师根据病情选择合适的研究对象，开具检验单时已向患者说明检验目的及意义，护士采集标本前，必须对患者再次履行告知义务，为患者提供或补充相关检验信息并接受各种咨询，做到护患之间的知情同意，减轻患者紧张情绪，避免患者因情绪变化引起血液各种细胞成分发生改变。告知内容注意全面、适当，并与医师告知内容保持一致。

1.2.4 患者的准备 要求患者采血前勿剧烈运动，勿喝茶、咖啡、酒等刺激物，询问有无成瘾性药物史，如果有必须在血标本明确标识;采血时间选择在早晨、空腹、平静状态下进行，这时体内新陈代谢最稳定，机体及检验结果受干扰因素影响最小。

1.2.5 护士的培训 使其熟悉标本采集的质量要求及检验项目的质量标准［1－3］。采血时按标准预防要求做好自我防护，严格执行操作标准。

1.2.6 操作 选择弹性较好血管［4］，控制止血带使用时间(1 min内)，力求一次穿刺成功，禁止在同一部位反复穿刺，禁止在输液中同侧血管采血，避免血液标本稀释。如果患者需要进行静脉滴注治疗，可以先采血，后连接静滴药物，减少患者穿刺次数，减轻患者痛苦。遇到血管充盈度差或采血时间过长者，可能出现标本溶血现象，应放弃此标本采集，先采集临床诊断主要的检验标本，并通知医师重新选择研究对象。

1.2.7 结核治疗后 结核患者进行抗结核治疗后，常规每月复查肝功能和血常规，若同时采集多管标本，应注意先采集k2EDTA7.2 mg深紫色负压管，防止止血带束缚时间过长，某些凝血因子及纤溶因子被激化。k2EDTA7.2 mg紫头管为抗凝管，必须保证采血量准确，若血量过多，使抗凝剂不足，血浆中可能出现微小凝块，但血量过少，抗凝剂相对过剩，会影响检验结果，因此，血量必须为3.5 ml。

1.2.8 采血后 采血后立即将试管放在两手掌心轻轻旋转5～6次，将血液与抗凝剂充分混匀，标本垂直轻放于试管架上，室温保存，1 h内送检，防止标本放置时间过长，使细胞壁通透性改变而影响检验结果，送检过程避免剧烈震动而破坏血细胞。加强与检验室沟通，严格遵守检验质量管理要求，重视反馈信息，及时分析不合格标本产生的原因，制订整改措施，杜绝不合格标本。

1.3 标本评价标准

标本合格:送检标本无溶血、无凝固、标本血量充足，反之为不合格。

1.4 统计学方法

将所得数据录入SPSS软件进行统计学分析。组间对比采用两独立样本χ2检验。α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者血清抗体谱筛选鉴定结果

研究组抽血643人次，抽血对象出现异常反应1例，异常反应率为0.15%，共采集血标本643份，不合格标本(溶血)1例，不合格率为0.15%;对照组19186人次出现异常反应(紧张、忧虑，对检验存在疑惑)69人次，异常反应率0.36%，血标本65612支，其中不合格血标本246支(溶血112支，凝固48支，稀释86支)，标本不合格率为0.37%;其余所有标本均符合要求。与对照组相比，研究组的异常反应发生率及血标本不合格率明显降低(P＜0.05)，具有显著性差异。具体结果见表1。

表1 两组结核病患者血清抗体谱筛选鉴定 例(%)

2.2 研究组发生异常反应和不合格血标本原因

研究组643人中异常反应为1例因空腹低血糖发生一过性晕针，给予50%葡萄糖注射液40 ml后症状缓解。采集的643支血液标本一支因为采血管本身的质量问题造成溶血外，其余642份血标本全部满足实验要求。采血过程顺利，医患配合良好。

3 讨论

标本采集的质量管理关系到检验医学的发展和护理质量的持续改进，只有实现护理质量的前馈控制和同期控制，才能提高标本采集的质量。有价值的检验结果需依靠护士、患者、检验者几方面的密切配合，标本从患者到护士再到检验室，环节诸多，程序繁杂，因此，护理人员采集标本时必须规范操作，不断完善抽血流程，加强护士、检验者的不断沟通和配合，才能保证高质量的标本、高质量的检验。

血液标本采集属于护理操作，由于技术质量控制和相关理论的不完善，使这一环节质量成为医学实验室质量管理最薄弱的环节。随着检验医学的发展和护理质量的持续改进，这一环节已受到高度关注，检验是为临床医师提供诊断和治疗的依据，检验科对这一环节质量已经有规范的管理制度，对不合格的标本有详细的记录和反馈意见，实现检验科与护理部互联，检验科可将不合格的标本信息反馈到护理部，由护理部实施护理质量控制［5］。由此可知血液标本的质控是必须的，我们通过多个科室协调，实现护理质量的前馈控制和同期控制，使得技术质量的管理更加规范，血液标本的质量得到了有效地提高。我院的主要改进和提高表现在以下几个方面:(1)通过与患者沟通，使其情绪稳定，加深了对检验项目的了解，消除了紧张心理，主动配合完成检验。(2)通过控制止血带使用时间，重新认真学习手部血管解剖理论，熟悉血管分布走向，练就过硬血管穿刺技能，做到一次穿刺成功，避免各种影响因素，杜绝了标本溶血现象。(3)规范了抗凝标本处理流程，足量采血，杜绝了标本凝固和标本稀释现象。

［1］阮 洪，江 燕.医院护理人员培训发展体系的建立［J］.上海护理，2004，4(5):47 －49.

［2］王建荣，张黎明，马燕兰，等.分层次护士培训的实施与管理［J］.护理学杂志，2005，20(8):50 －53.

［3］张丽萍，陆赋生，张秀华.护士规范化培训中引入循证护理［J］.中国医院，2006，10(1):72 －73.

［4］张俊风，崔翠翠，肖 琛.血液标本采集与处理的质量控制［J］.临床输血与检验，2005，7(2):145.

［5］中国实验室国家认可委员会技术委员会医学分会.医学实验室质量管理与认可指南［M］.北京:中国计量出版社，2004:146－147.