连续性血液净化治疗挤压综合征的临床研究

邱昌建

（武汉大学人民医院肾内科，湖北 武汉 430060）

挤压综合征是指重物长时间挤压机体肌肉丰富的部位后，肌细胞破坏继而引起以肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、急性肾衰竭和高钾血症为特点的全身性改变[1]。一旦发生挤压综合征病情常危重，多合并多器官功能衰竭，甚至危及生命。为探讨连续性血液净化治疗挤压综合征的方法及效果，为临床治疗提供参考，特回顾性分析本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例挤压综合征患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例挤压综合征患者随机分两组，其中交通事故45例，建筑物坍塌13例，酒精中毒2例。对照组30例，其中男19例，女11例，年龄38～77岁，平均（51.5±1.22）岁，行常规综合治疗；实验组30例，其中男18例，女12例，年龄37～79岁，平均（50.9±1.34）岁，在常规综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗。两组患者在性别、年龄、病程及严重程度等方面比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组行常规综合治疗[2]：立刻给予吸氧、心电监护，静脉推注10%的葡萄糖酸钙20 ml和5% 的碳酸氢钠50～100 ml，然后经静脉按1 U胰岛素与3～4 g葡萄糖比例滴注，有尿患者使用排钾利尿剂，备好心电除颤仪和临时心脏起搏器，随时准备心肺复苏进行抢救。实验组在常规综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗[3]：使用的F60S血滤器及F4008S血滤机(德国费森尤斯公司)，置入双腔管至股静脉或颈内静脉做血管通路，置换液25～30 L/次，血流速度200～250 cm/s，根据肾功能酌情超滤。补充置换液采用前置换方式，低分子肝素抗凝每次透析滤过(HDF)时间4～6 h，HDF次数一般6～8次，依据患者情况重复短时HDF至最终停滤指征。

1.3 疗效判定方法 治疗10 d后，对两组患者的各项生化指标进行对比；随访1～2个月，同时比较两组患者的并发症、平均住院时间、病死率。生化指标包括血尿毒痰(BUN)、钾离子(K)、肌酐(Cr)、肌红蛋白(Mb)、C反应蛋白(CRP)；并发症包括心律失常、休克、消化道出血等[4]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据以均数±标准差表示，定量资料用t检验进行组间显著性测试，定性资料用χ2检验比较，检验水准定为P＜0.05。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者各项生化指标比较 治疗前两组相比，各项生化指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10 d后两组相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者各项生化指标比较（±s）

表1 治疗前后两组患者各项生化指标比较（±s）

注：*治疗10 d后两组内相比，两组各项生化指标均优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；#治疗10 d后两组间相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

组别实验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后生化指标BUN(mmol/L)17.5±0.5 10.0±0.4*#17.2±0.5 13.3±0.5*Cr(µmol/L)751±109 231±11*#748±110 442±89*K(mmol/L)6.6±0.6 4.2±0.5*#6.5±0.6 4.9±0.6*Mb(mg/L)128±18 75±12*#124±13 108±11*CRP(mg/L)175±37 24±6*#172±38 87±14*

2.2 随访期间两组患者不良预后比较 随访期间两组相比，实验组患者的并发症发生率、平均住院时间、病死率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。说明连续性血液净化治疗能有效减少治疗后并发症，提高疗效。

表2 随访期间两组患者不良预后比较（±s，例）

表2 随访期间两组患者不良预后比较（±s，例）

组别 并发症（例）心律失常 休克 消化道出血 平均住院时间(d)病死例数实验组对照组P值24 25 58 26＜0.05＜0.05＜0.05 31.9±7.2 42.9±8.1＜0.05＜0.05

3 讨 论

3.1 挤压综合征的发生机制和临床特点 综合征是指躯干、四肢等肌肉较丰富的部位，由于长时间受外部重物重力的挤压而造成的肌肉坏死、溶解，向外周血释放大量的乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及肌红蛋白。其临床特点主要是以肌红蛋白血尿、肢体肿胀以及高钾血症为主的一种急性肾功能衰竭的病理过程[5]。这种挤压综合征的病理生理过程，由于其具有阶段性的特点，处理措施也不尽不同。有的依据两个不同的临床表现和病理生理过程将挤压损伤分为两期[6]，即广泛软组织损伤期和挤压综合期。如果处理得当，患者的病情进展可以终止于广泛软组织损伤期；如果因处理不当或损伤较重，广泛软组织损伤期可以恶化至挤压综合期；因此，治疗的着眼点应该是在广泛软组织损伤期。但是笔者更倾向于分为四个期[7]，挤压期的重点是尽快解压与施救，为后续治疗做好前期准备；解压期的重点是判断和处理合并高血钾、骨折或局部伤口，指导患者安全转运；肾脏损伤期的重点是预防损伤肾功能，防止血钾的再次突升，预防感染，根据情况选择连续性血液净化(CRRT)、间断血液透析(IHD)以及给予营养支持，纠正低蛋白血症及贫血等。但由于挤压损伤患者病死率主要原因是急性肾功能衰竭(ARF)和高血钾导致的并发症，而IHD为选择间歇性血液透析，疗程时间短，解除并发症效果差。随访期间两组相比，实验组患者的并发症发生率、平均住院时间、病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，因此CRRT可能对此有更好的预防和（或）治疗作用。

3.2 行连续性血液净化后各项生化指标分析 治疗10 d后两组内相比，两组各项生化指标均优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明在某种程度上如医疗条件不具备，野外紧急情况时常规综合治疗也能起到一定的作用[8]；治疗10 d后两组相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。因此根据此点笔者认为，在常规综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗后血清中各项生化指标明显改善，说明CRRT既能减少并发症的发生，保持机体内环境的稳定性，又在机体恢复中起着不可替代的作用。其中CRP是体内有急性损伤、细菌感染、炎症反应的非特异性标志之一，其为肝脏合成的一种急性时相蛋白[9]。本组患者入院时CRP显著升高，治疗后实验组较对照组明显下降（P＜0.05）。提示CRRT能有效地减轻挤压综合征体内和（或）全身的炎症反应，对于阻断多脏器功能障碍综合征(MODS）的发生有者不可替代的作用。而Mb的分子量较大，理论上常规的血液滤过很难将其清除，但CRRT可以降低肾衰的发生率，提高治愈率，将其有效的清除。本研究中，治疗后血中Mb下降大于对照组，且在住院时间，病死率改变方面，均与文献报道相符[10]。

总之，应用连续性血液净化早期治疗挤压综合征，可以显著改善患者治疗后的各项生化指标相关，有效降低患者的并发症发生率、平均住院时间和病死率，值得在临床中推广使用。

[1] 吴 燕,黄云剑,赵景宏,等.连续性血液净化对挤压综合征致急性肾衰后外周血细胞因子的影响[J].西部医学,2009,21(3):382-384.

[2] Finsterer J,Zuntner G,Fuchs M,et al.Severe rhabdomyolysis after excessive bodybuilding[J].J Sports Med Phys Fitness,2007,47(4):502-505.

[3] Vanholder R,Gibney N,Luyckx VA,et al.Renal Disaster Relief Task Force in Haiti earthquake[J].Lancet,2010,375(9721):1162-1163.

[4] Ozturk S,Kazancioglu R,Sahin GM,et al.The effect of the type of membrane on intradialytic complications and mortality in crush syndrome[J].Ren Fail,2009,31(8):655-661.

[5] Sever MS,Lameire N,Vanholder R.Renal disaster relief:from theory to practice[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(6):1730-1735.

[6] Su JC,Fu QG,Li ZD,et al.Treatment of severe crush syndrome caused by earthquake:a report of 35 cases[J].Zhongguo Gu Shang,2008,21(10):748-750.

[7] Sagheb MM,Sharifian M,Roozbeh J,et al.Effect of fluid therapy on prevention of acute renal failure in Bam earthquake crush victims[J].Ren Fail,2008,30(9):831-815.

[8] 谢红浪,刘志红,季大玺,等.连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(3):206-215.

[9] Altintepe L,Guney I,Tonbul Z,et al.Early and intensive fluid replacement prevents acute renal failure in the crush cases associated with spontaneous collapse of an apartment in Konya[J].Ren-Fail,2007,29(6):737-741.

[10] Vanholder R,Gibney N,Luyckx VA,et al.Renal Disaster Relief Task Force in Haiti earthquake[J].Lancet,2010,375(9721):1162-1163.