生物型人工全髋关节置换治疗强直性脊柱炎的疗效分析

马业涛，宋世锋，肖海涛，曾 凡，张熙民，陈世强，刘福存，姚理阳

（海南省人民医院创伤骨科，海南 海口 570311）

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)晚期病变引起髋关节纤维性或骨性强直，导致髋关节的功能受限甚至完全丧失，严重影响患者日常生活，治疗主要是关节置换，目的是减轻患者疼痛，改善关节功能，改善生活质量。关于假体的选择，目前大多数学者认为生物型假体更优越[1-2]。自2003年6月至2010年6月我们采用生物型假体人工全髋关节置换(Total hip arthrop lasty，THA)治疗12例24髋强直性脊柱炎患者，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例24髋，均为男性，年龄37～58岁，平均45岁，病史20～25年，均伴有髋关节疼痛，尤其长时间走路后加重，明显跛行。有1例合并糖尿病，1例合并高血压，1例同时合并糖尿病和高血压。

1.2 术前处理 术前皮牵引1周，常规进行X线片、CT或CT三维重建等检查，判断髋臼位置及前后壁情况，评估假体的位置及型号，对年龄较大的患者还需评估其骨质疏松情况，本组中所有患者均无明显骨质疏松情况存在。对于合并糖尿病病例，皮下注射胰岛素控制空腹血糖在8 mmol/L以下。对于合并高血压病例，口服降压药控制血压在145/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。术前1 d静脉预防性使用抗生素，常规行皮肤和肠道准备。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，均使用美国Stryker公司非骨水泥型金属对聚乙烯全髋假体，髋关节后外侧手术入路，按术前制定的截骨线做股骨颈处截骨，取出股骨头，对肢体短缩明显的患者，要彻底松解前后关节囊及周围软组织以便于肢体延长，但要注意保护好臀中肌在大粗隆上的止点；显露髋臼，清理髋臼（注意不要破坏髋臼横韧带），逐渐锉磨髋臼，取股骨髓腔及股骨头的松质骨制成骨泥植入髋臼内下髋臼切迹处；置入髋臼，旋入2～3枚螺钉于金属臼杯上螺钉孔内，置入内衬，注意方向、角度及防脱位块的放置。在股骨颈截骨面定点，髓腔锉依次扩大髓腔，髓腔内置入1条可吸收线（重建外旋肌用），置入柄及头，复位后牵引及旋转下肢，观察关节活动度及稳定性，重建外旋肌，术中12髋行内收肌松解。

1.4 术后处理 术后将患肢外展(45°位)、中立位皮肤牵引7～10 d。常规采用抗生素5～7 d预防感染，术后2～3 d拔除引流管，第1天开始患肢肌力锻炼，双下肢穿弹力袜，可术后24 h开始用利伐沙班抗凝治疗两周，预防下肢深静脉血栓形成。置换后两周内扶双拐下地，术后3个月内扶拐部分负重辅助行走，3个月后完全患肢负重。

1.5 疗效评定 根据Harris评分标准对患侧髋关节的术前和术后功能进行评分。影像评估根据置换后随访双髋关节正、侧位X射线片，观察臼杯、股骨假体位置及周围骨质改变，并测量臼杯内衬磨损速度与趋势。评价基于髋关节X线正侧位片进行，分优良及差两等。优良：髋关节假体位置良好，臼杯前倾角度(15±5)°，外展角度(45±10)°，且无松动、脱位或半脱位、轻度的异位骨化、骨折、假体衬杯无磨损—旋转中心无移位等表现；差：髋关节假体位置差(臼杯前倾角度或外展角度不良)，有一种或多种以下表现—假体松动、关节脱位或半脱位、严重的异位骨化、骨折、假体衬杯磨损致旋转中心移位。

1.6 统计学处理 采用SPSS12.10软件进行统计处理，数据以均数±标准差（±s）表示，对两组计量数据采用t检验。

2 结 果

患者均获随访，时间1～5年(平均3年6个月)，Harris评分由术前（40.3±3.3）分恢复到术后（94.5±3.8）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。假体均位于解剖位置，尚未见术后感染、脱位及松动发生，患者双下肢长度差术前为1～5 cm，术后为0～1 cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。11例22髋疼痛完全消失，1例2髋有轻度疼痛伴有轻度跛行，但生活能够自理且恢复正常工作，其余患者均步态正常，优11例，良1例。X线评价优良12例，至末次随访时无1例出现翻修或影像学松动。

3 典型病例

患者郑XX，男，35岁，住院号：611984，双髋、脊柱僵硬20多年，专科体检：驼背，不能平视，摇摆步态，张嘴受限，颈僵直，不能左右转，不能前屈伸，右肩活动受限：外展75°，上举80°，前屈30°，后伸25°；双胸锁关节红肿，有压痛；脊柱僵直，不能左右转，不能前屈、后伸；双髋关节僵硬，不能伸直，屈约70°，后伸0°，内收5°，外展0°，外旋0°，内旋5°；右下肢肌肉萎缩；左内踝肿胀，有压痛；双足背动脉搏动可，足趾伸屈正常，皮肤感觉正常。X片示：脊柱呈竹节样改变，双髋关节边缘锯齿样，间隙变窄，双股骨头塌陷。诊断为：1）强直性脊柱炎；2）双股骨头坏死。入院后完善术前准备，在全麻下先行左侧生物型人工全髋关节置换，1周后行右侧生物型人工全髋关节。见图1、图2和图3。

图1 术前

图2 先行左侧置换术后片

图3 1周后行右侧置换术后片

4 讨 论

4.1 发病机制和手术治疗目的 强直性脊柱炎是全身免疫性疾病，是持续性滑膜炎，引起骨破坏和骨侵蚀，继而引起髋关节畸形，晚期病变引起髋关节纤维性或骨性强直，双髋同时发生病理改变，严重影响患者日常生活，治疗一般选择行双侧人工全髋关节置换术[3-4]。全髋关节置换术可以完全解除患者疼痛，最大限度地恢复患者的功能。本组患者髋关节周围软组织条件差，术前活动量少，术后原有髋关节疼痛症状迅速缓解，行走能力明显改善，生活质量明显提高，患者心理上较满意，因此早、中期随访Harris评分满意。

4.2 假体选择 非骨水泥生物固定主要是利用骨组织长入假体微孔，从而达到牢固固定。故采用生物型固定假体要求骨质条件较好，骨生长修复能力强，利于骨组织与假体融合。髋关节假体松动是导致关节进行翻修的重要原因，骨水泥型全髋关节置换术长期固定后易松动，给翻修手术带来很大不便。年轻患者应慎用。随着人工关节假体材料的发展及全髋关节置换技术的发展，生物型全髋关节置换假体材料具有弹性模量理想、耐磨损性及生物相容性良好等特点[5]，应用越来越广泛，可以获得很好的固定效果和较长的假体使用寿命。

4.3 手术注意事项 强直性脊柱炎晚期关节囊及其周围肌群易发生挛缩。软组织的挛缩不但导致人工关节复位困难，还可造成试模过程中因假体选择不当而引起的肢体不等长。因此，我们在术前和术后常规皮牵引患肢，术中彻底松解挛缩的关节囊和髋周软组织，必要时予以部分切除，待关节复位松紧度适合后，尽可能修补或重建关节囊，通过修复重建髋关节后方解剖结构，恢复关节的生物稳定性，从而降低术后髋关节的脱位发生率[6]。本组病例资料12例行内收肌松解，12例全部重建外旋肌，疗效满意。在骨-假体间植入松质骨骨泥，更利于骨-假体间的融合及骨组织长入假体微孔，使固定更加牢靠，同时填充髋臼小的缺损。本组病例资料12例采用松质骨骨泥植骨，疗效满意。

4.4 影像学随访结果比较 X线是评估髋关节状况的常用方法。对髋关节存在并发症如假体早期松动、假体早期移位等情况一定要采用X线检查[7]。本组未出现可确诊的无菌性松动影像表现或要求翻修，亦未发现骨盆局限性骨溶解，也说明生物型全髋关节生物相容性良好，材料的耐磨性好。

4.5 术后关节功能比较 术后当日即开始功能锻炼，患者保持外展、中立位，进行踝关节屈伸功能活动，并进行股四头肌舒缩活动。两周内扶双拐下地，术后3个月内扶拐部分负重辅助行走，3个月后完全患肢负重，但避免屈患髋下蹲。下肢深静脉血栓形成是人工关节置换术后主要的并发症之一，不仅影响患者的术后康复，甚至可引发致命的肺栓塞，可术后24 h开始用利伐沙班抗凝治疗两周，预防下肢深静脉血栓形成[8]。本组资料Harris评分由术前40.3分恢复到术后94.5分，说明生物型全髋关节置换可以获得良好的临床疗效。

影响全髋关节置换疗效主要与患者的年龄、术后的活动量以及激素的持续使用、进行性系统性疾病、体重的增加、骨质疏松等因素有关，强直性脊柱炎患者双侧髋关节都同时发病，本组患者术后早、中期随访表明，生物型假体用于强直性脊柱炎晚期患者全髋关节置换术中[9-10]，能够提供理想固定效果，临床疗效满意，未发现无菌性松动，骨溶解的发生率亦低下，因此强直性脊柱炎晚期是生物型全髋关节置换治疗的良好适应证[11]。

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