老年肾脏病的临床特点和病理类型

陈惠萍

·临床名家谈·

老年肾脏病的临床特点和病理类型

陈惠萍

肾脏疾病 老年 临床 病理

截止至2010年，我国老年人（＞60岁）占人口总数的12.5%。由于老年人增加，老龄患者各种急、慢性疾病也呈上升趋势，其中肾脏病高发就是一典型案例。肾脏病高发的内在原因与老年生理功能退化造成各器官功能和结构变化有关，外在的因素则与疾病状态、药物治疗、环境等相关。但无论哪种原因引起的肾脏病其临床表现不外乎水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能损害；因此，往往给诊断带来困难。

与年轻患者一样，肾活检是老年肾脏病患者不可替代的检查手段之一；通过肾活检明确诊断能对患者采取更有针对性的治疗，避免不良反应。我们回顾1 700余例老年患者肾活检临床和病理资料，对此有些认识和体会。

老年肾脏病患者的临床特点

尽管水肿、蛋白尿、血尿等是老年肾脏病患者常见的临床表现，与其他年龄组患者比较，他们是否有自己的临床特点呢？我们的资料证实约68%老年肾脏病患者病初即存在高血压，即使以肾病综合征为首发临床症状者，约61.54%同时存在高血压，而首发肾病综合征的其他年龄组患者，高血压的发生率仅26.07%；当肾功能减退时，老年患者血压升高者则更常见。

高血压在老年肾脏病患者中十分常见，但某些病理类型与血压的高、低有一定联系。如肾淀粉样变性者无1例血压增高，微小病变患者约12.5%发生高血压；然而，膜性肾病高血压的发生率则高达71.43%，明显高于其他年龄组。

老年患者以肾病综合征最常见（36.07%），其次为无症状性尿检异常（24.72%），慢性和急性肾功能衰竭起病者分别为13.0%和11.1%；肾病综合征合并急性肾损伤在老年患者中十分常见。

一般认为血尿是肾小球增生性病变常见的临床表现，非增生性病变如微小病变、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化（FSGS）患者血尿的发生率较低。但本组膜性肾病患者血尿（尿沉渣红细胞计数＞50万/ml）的发生率达35.71%，高于其他年龄组。

老年患者贫血的发生率较一般年龄组患者高（34.61%vs 30.48%），如肾功能受损，则贫血更常见（贫血的老年患者中77.78%肾功能减退）。老年患者发生贫血的原因除吸收摄取营养成分、肝脏合成不及年轻人外，正常老化（肾间质纤维化）也是重要的原因之一。

老年肾脏病患者肾活检病理类型及与其他年龄组的比较

通常认为老年患者肾脏疾病以继发性居多，然而，我们的资料证实目前老年肾脏病仍以原发性肾小球疾病占多数（52.58%），且涵盖各种病理类型。

老年继发性肾小球病变以糖尿病肾病居首（42.79%），其次为肾淀粉样变性及血管炎（分别为14.58%和12.54%），急、慢性间质性肾炎占肾小管-间质疾病的绝大多数。

分析老年肾小球疾病的病理类型并与其他年龄组相比证实，老年膜性肾病最常见，其次糖尿病肾病、肾淀粉样变性、血管炎性肾损害；此外，老年患者不乏骨髓瘤轻链沉积病、巨球蛋白血症等继发性肾脏病。年轻人则以IgA肾病最常见，狼疮性肾炎次之（女性高发）；FSGS及微小病变肾病、过敏性紫癜性肾炎以儿童多见；近年儿童狼疮性肾炎也有增多趋势。

老年肾脏病患者肾活检的必要性和安全性

尽管不同年龄患者肾脏病的病理类型有倾向性，但仅凭临床症状和实验室检查难明确，必须依靠肾活检。此外，若患者同时存在两种疾病也只有肾活检才能将其区分。明确诊断糖尿病肾病者，若合并非糖尿病肾病必须经肾活检才能明确；再者即使糖尿病肾病的肾损害，也只有肾活检才能澄清病变类型，选择有针对性的治疗方案。

又如急性肾损伤患者，除最常见的急性间质性肾炎外，还有新月体肾炎、血管炎肾损害及管型肾病等，这些疾病无论治疗方案还是预后均不相同；有的类型需免疫抑制剂治疗，有的则需短期采用针对原发病的治疗（如管型肾病）以延缓肾功能恶化。这些相悖的治疗方案，进一步提示病理诊断与治疗关系密切。

老年患者行肾活检最大的顾虑是发生并发症，我们的资料证实老年患者并未发生严重并发症，即使血尿的发生率也不高于其他年龄组，因此，有适应症的老年患者，按“临床技术要求规范”进行肾活检是安全、可行的。

老年肾脏病患者诊断应注意的问题

老年患者肾活检诊断更强调临床、实验室检查结果和病理改变统筹考虑。老年患者的诊断首先要除外继发性肾脏病，即收集完整的临床资料和实验室检查结果，寻找继发性肾脏病的病理（LM、IF、EM）线索；即使临床暂时找不到病因，但病理改变有继发性肾脏病的线索，应按病变特点予描述性小结，给临床医生和病理医生留有空间。

如肾小球系膜增生性病变可有多种原因，诊断必须寻找可能的病因，而非轻易诊断“系膜增生性肾小球肾炎”；同样肾小球膜性肾病、IgA肾病、FSGS，甚至微小病变，也应首先排除继发性肾脏病的可能。我们曾遇到1例病理特点提示继发性IgA肾病的老年患者，出院后诱发肾脏病的原因渐显现，经处理原发病灶肾脏疾病自然缓解。

FSGS已成为继“系膜增生性肾小球肾炎”后的又一个“垃圾箱”，诊断时必须区分是否因“缺血”引起的FSGS样病变。

总之，集多年肾活检病理诊断认识到老年肾脏病患者肾活检诊断更应结合患者的疾病状态和病理生理特点。

2011-05-10

（本文编辑 逸 沐）

南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所（南京，210002）

（陈惠萍：教授、主任医师、博士生导师，中华医学会江苏省肾脏病分会副主任委员等职）