社区-居家式老年人长期护理的服务内容

黄方超 王玉环 张宏英

(石河子大学医学院护理系，新疆 石河子 832000)

2007全国人口变动和劳动力调查显示，我国60岁以上老年人口已占到全国人口的13.64%〔1〕。老年人口的增加，使得老年人长期护理的问题日渐成为一项主要的社会政策议题，并受到越来越多的关注〔2，3〕。由于社区-居家式长期护理能够保证老年人在自己熟悉的社区或家庭中接受长期护理服务，日渐成为长期护理发展的主要方向。我国社会化的长期护理处于起步阶段，区别于医疗体系的独立的长期护理服务体系尚未建立;在此背景下，各地由长期护理机构和社区机构提供的长期护理服务项目差异较大，规范缺失〔4～6〕。本研究旨在探讨社区-居家式长期护理服务应当包含的各类服务项目内容，为其规范化发展提供依据，为政府和相关部门提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定咨询专家 专家选取标准为从事公共卫生、卫生管理、临床护理、护理教育、社会工作等领域工作，具有中级或以上职称，在其专业领域工作10年以上者。共入选专家21名。

1.2 问卷设计 咨询问卷为自行设计，包括专家一般情况、专家对指标的熟悉程度、专家自评判断依据和指标评价问卷。指标评价问卷是在查阅老年人长期护理相关文献和分析的基础上，结合前期的老年人长期护理需求的调查研究形成的内容框架，经课题组分析讨论形成。一级指标包括3项:日常生活照料服务、专业医疗护理服务、精神慰藉服务;二级指标17项。各服务项目作为老年人社区-居家式长期护理服务应当包含内容的重要性按Likert 5级评分法分为五个等级:5为最重要，4为较重要，3为重要，2为不太重要，1为不重要，分别由专家对其重要性作评判，同时对指标名称和内涵表述提出建议和修改意见。

1.3 专家咨询 采用电子邮件进行Delphi法咨询。咨询前向专家简要介绍研究的基本情况，说明研究的目的、专家需要做的工作;同时对研究方法Delphi法做简单介绍。第一轮发出问卷21份，第二轮发出问卷18份。对每一轮的专家回复，进行数据的统计分析和意见建议的整理归纳。根据第一轮咨询的结果，修改并制定第二轮的专家咨询问卷，同时反馈第一轮的咨询结果，供各位专家参考，进行第二轮咨询。

1.4 统计学处理 数据使用EpiData3.02录入，导入SPSS13.0进行分析。计算各指标的重要性均数、标准差、变异系数、4分以上选择率。专家积极系数用问卷回收率来表示;专家权威程度用判断依据和熟悉程度的算术平均数;专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数来表示。

2 结果

2.1 专家基本情况 21名咨询专家分别来自新疆、河南、河北、安徽、北京、湖北、山东、吉林等8个省市，专家工作领域有公共卫生、卫生行政管理、临床护理、护理教育、社会工作，分别占27.8%、22.2%、11.1%、27.8%、11.1%。工作年限在20年以上者占27.8%，10～20年的占72.2%，高级、中级职称专家所占比例分别是88.9%、11.1%，博士、硕士学历专家所占比例分别是38.9%、44.4%。

2.2 专家积极程度 第一轮调查发出问卷21份，回收18份，回收率85.7%;第二轮发出问卷18份，回收18份，回收率100%。

2.3 专家权威程度 咨询专家总体的权威系数为0.822，其中，权威系数在 0.7～0.86人(33.3%)，0.8～0.98人(44.4%)，0.9～1.04人(22.2%)。专家权威系数均高于0.70。

2.4 专家意见集中程度 专家意见集中程度用指标重要性均数来表示，均数越大，表明专家们的意见越集中。第一轮咨询指标重要性均数最小为3.28(小于3.5，删除该指标)，最大为4.78;第二轮咨询指标重要性均数最小为7.72，最大为4.89。

2.5 专家意见协调程度 专家意见协调程度一般由变异系数和肯德尔协调系数表示。变异系数越小，说明专家意见的协调程度越高。第一轮咨询变异系数最小为0.09，最大为0.33;第二轮咨询变异系数最小为0.07，最大为0.32。见表1。

表1 两轮咨询的肯德尔协调系数及其检验

2.6 社区-居家式老年人长期护理服务内容的筛选 筛选原则:指标内容的变动主要有修改、增加、删除三种。指标满足:①重要性均数＜3.5，②变异系数＞0.35，③4分以上选择率≤51%中任一条件，或有2位以上专家建议删除，则可删除;指标增加和修改的依据是专家提出意见并经课题组讨论，根据讨论结果酌情变动。筛选结果:根据指标的筛选原则，第一轮咨询后，删除一级指标指标:购物;增加:制定适合个体身体状况的食谱;修改的内容主要是条目名称的修改和内涵表述的修改。第二轮咨询无指标去除。服务内容的确立:两轮专家咨询后，形成了社区-居家式老年人长期护理服务内容体系。见表2。

表2 社区-居家式老年人长期护理服务内容体系

3 讨论

3.1 Delphi法实施效果/应用评价

3.1.1 专家选取 专家选取是Delphi法能够获得正确结果的关键。本调查所选专家具有良好的地域代表性和学科代表性。所选专家工作经验均在10年以上，全部拥有中高级职称，83.3%的专家拥有硕士以上学位，充分保证了专家的权威性。一般认为，权威系数大于或等于0.70即可以接受，本次咨询专家总体的权威系数为0.822。

3.1.2 专家积极程度 一般认为，50%的问卷回收率是可以用来统计分析的起码比例，70%以上是一次很好调查的标准〔7〕。本研究回收率不仅满足了统计学要求，同时，较高的回收率亦反映出专家们对此项研究的高度关注。从第一轮的问卷回复中，本研究统计出，共有9位专家(占有效咨询专家的50.0%)针对11条指标提出了16条修改意见，充分表明了专家们对本研究的关注和重视。

3.1.3 专家意见协调系数 肯德尔协调系数用来检验专家对指标评分结果是否一致;通过计算协调系数，可以判断专家对指标重要性评分结果是否存在分歧。协调系数W的取值范围在0～1之间，W越大，表示协调程度越好。协调系数的显著性检验用χ2检验，若P＜0.05，检验有统计学差异，表明专家意见协调度高。

3.2 服务内容特点 指标评价问卷的内容框架，一方面，源于对老年人长期护理相关文献的查阅和分析，另一方面，也结合了课题组前期进行的“石河子市失能老年人长期护理需求和意愿调查”的调查结果，最后经课题组分析讨论形成。3项一级指标:日常生活照料服务、专业医疗护理服务、精神慰藉服务在两轮咨询中没有发生变化。17项二级指标中，一项指标被删除，7项指标作了修改。从最终入选的内容看，①内容涉及三大类，各类之间跨度较大，均应当有各自的服务队伍。专业医疗护理服务可由社区所属基层卫生机构的医务人员承担，而日常生活照料与精神慰藉服务尚缺乏规范有效的服务提供者。研究提供日常生活照料服务的人员队伍建设的相应事宜，是本研究下一步的研究方向。②日常生活照料方面的内容居多，其次是医疗护理服务，然后是精神慰藉服务。表明目前日常生活方面的照料需求是老年人长期护理的主要需求。老年人群由于生理衰老和慢性疾病的困扰，日常生活功能退化，洗澡、穿衣、吃饭等自理能力退化或丧失;而现代家庭功能的弱化和家庭照料的非专业化使得家庭无法完全承担老年人日常生活照料方面的责任，因此，发展社区-居家式长期护理服务体系中的日常生活照料服务在满足老年人长期护理需求方面不可或缺。③陪伴服务、文化娱乐等精神慰藉服务进入最终结果。长期护理从概念上讲应当包含老年人精神慰藉。精神慰藉服务的入选，说明老年人的精神需求日益增加，不能够再像以前那样，流于形式，切实的培训和组织相应的服务人员提供服务，应当提到日程上来并进一步实施。④健康咨询、家庭照顾着指导入选，表明专业信息的提供和专业性的指导重要性日渐增加，急需专业的社区医护人员承担起相应责任。⑤各项指标内涵清晰，指向明确，实际操作性强。服务体系可为社区或长期护理机构制定服务内容与项目提供有力参考。

1 国家统计局人口和就业统计司.中国人口和就业统计年鉴-2008〔M〕.北京:中国统计出版社，2008:39-40.

2 苏珊·特斯特.老年人社区照顾的跨国比较〔M〕.北京:中国社会科学出版社，2002:1.

3 邬沧萍.全社会都来关注失能老人的照护问题〔J〕.中国社会导刊，2008;11:1.

4 陈雪萍，章冬瑛，倪 荣.杭州市养老机构为老服务现状调查与对策〔J〕.护理学杂志，2008;23(21):13-5.

5 吴 蓓，徐 勤.城市社区长期照料体系的现状与问题－以上海为例〔J〕.人口研究，2007;31(3):61-70.

6 尚振坤.中国养老机构的服务与管理〔J〕.人口与经济，2008;2:50-4.

7 李沛良.社会研究的统计应用〔M〕.北京:社会科学文献出版社，2002:113-4.