术前两种后装放疗治疗巨块型宫颈癌近期疗效分析

赵 静 李文胜 刘 刚

(新疆石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008)

巨块型宫颈癌是指局部肿瘤直径≥4 cm的宫颈癌，肿瘤原发灶体积较大且多伴有感染和活动性出血，即使早期手术，风险亦很大，约35%的患者治疗后会出现复发〔1〕。本文通过术前高剂量率后装放疗，使肿块缩小后再行手术，提高了手术成功率和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1998年6月至2004年10月收治的47例老年巨块型宫颈癌患者，全部患者均经病理学证实，宫颈肿瘤直径≥4 cm(B超和妇检证实)，临床分期为Ⅰ～Ⅱa期(FIGO分期)，均为初治病例，治疗前未接受过化疗或放疗等治疗。临床均有不规律出血。腹部超声、胸部X线摄片未见转移征象，肝肾功正常，体能状态评分0～1分(ECOG法)。

将47例患者随机分为术前高剂量率组织间放疗(interstitial，INT)组 24例和腔内放疗(intracavitary brachytherapy，ICBT)组23例。INT组:年龄28～61(平均44)岁;临床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期16例;临床分型:外生型15例，内生型9例;病理类型:鳞癌19例，非鳞癌5例;病理分级:高分化1例，中分化17例，低分化6例;11例失血性贫血，活动性出血6例。ICBT组:年龄26～65(平均42岁);临床分期:Ⅰ期9例，Ⅱa期14例;临床分型:外生型16例，内生型7例;病理类型:鳞癌17例，非鳞癌6例;病理分级:高分化2例，中分化14例，低分化7例;12例失血性贫血，活动性出血7例。

1.2 方法 采用WDHDR-18后装治疗机，192铱放射源，对巨块型宫颈癌行术前放疗。INT组视肿块体积插2～5根针状施源器，针间距10 mm，每周1～2次，每次给予肿瘤消除剂量DT:10～15 Gy，共治疗1～3次，总剂量为20～30 Gy，1～3 w 完成。采用巴黎剂量学系统实现剂量优化，具体操作方法同文献〔2〕。ICBT组施源器为阴道球和宫腔管，A点(阴道腔内宫口上2 cm，宫颈管旁开2 cm)每周1～2次，每次6～7 Gy，照射总剂量为18～30 Gy，1～3 w完成。放疗结束后1～2 w行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。视术后病理情况，有高危因素者予术后辅助性放疗和(或)化疗，无高危因素者随诊。

1.3 疗效评估 根据两组放疗前和手术前妇检、B超综合判定局部肿物变化情况。按国际抗癌协会(UICC)疗效评定标准，将其分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(SD)和恶化(PD)。标准为:肿瘤完全消失为CR;肿瘤缩小达50%以上为PR;肿瘤缩小不足50%或增大＜25%，无新的病灶出现为SD;肿瘤增大＞25%或出现新的病灶为PD。临床有效为CR+PR，无效为SD+PD。组织学完全缓解(组织学CR)是指手术后组织学证实无癌存在。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0统计软件包。描述性统计分析采用频数、比例、均数和标准差分析;两组治疗前后肿瘤大小的改变用配对样本的t检验，毒副反应及术后病理高危因素组间比较采用R×C列联表χ2检验。

2 结果

2.1 疗效观察 两组治疗前后肿瘤大小见表1。INT组临床CR与PR分别是16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，SD与PD分别为0和0，组织学CR为8.9%(2/24)。ICBT组临床CR与PR分别是4.3%(1/23)和69.6%(16/23)，SD与PD分别为26.1%(6/23)和0，组织学CR为0。

表1 两种方法治疗前后肿瘤比较(x±s)

2.2 并发症 INT和ICBT两组大部分患者治疗期间近期反应为Ⅰ°骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直肠炎，经对症处理后均恢复正常。1例Ⅱ°放射性直肠炎经积极治疗未影响手术。未见远期并发症。毒副反应的分级根据WHO制定的毒副反应分级标准。见表2。

表2 放疗后近期毒副反应的情况(n)

2.3 手术情况 两组患者均按宫颈癌根治术规范完成手术，未发生大出血及输尿管、膀胱和直肠的损伤。见表3。

表3 两组手术情况的比较(x±s)

2.4 术后情况 手术后患者INT组2例、ICBT组1例因肥胖原因，手术刀口延期愈合1 w，余患者手术切口如期愈合。分析高危病理因素发生率，两组比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组高危病理因素的比较(n)

2.5 随访 47例患者均有随访资料。随访时间至2005年8月，随访方式为复诊或电话访问。最终失访者2例(按截尾数据处理)，随访率为95.8%(45/47)，中位随访时间为32.8个月(10～62个月)。

3 讨论

放疗是宫颈癌治疗的主要方法，高剂量率ICBT是宫颈癌根治性放疗不可缺少的部分。大量文献表明，术前高剂量率的腔内近距离放疗适合所有宫颈癌患者，尤其宫颈癌灶较大或结节型，宫旁受侵明显的患者〔3〕。一般情况下临床上FIGO分期0～Ⅱa期行手术治疗，但对于巨块型宫颈癌，因局部肿块大(有些患者肿块凸向阴道，甚至填充阴道)且多伴有活动性出血或感染，给手术带来一定的难度。后装放疗由于宫颈局部巨大肿块，宫颈外口显示不清，给放置阴道或宫腔施源器带来一定困难，每次后装腔内置管治疗后，随肿瘤体积的变化，A点人为因素很大，势必造成A点剂量的不确定性。

1985年ICRU发表了针对宫颈癌近距离治疗的38号报告〔4〕，该报告对宫颈癌治疗中的技术、时间剂量模式、治疗处方等做了详细的规定，推荐使用高剂量体积、治疗体积、照射体积等剂量参考面的概念。临床上治疗体积是由临床医生根据治疗目的确定的剂量所包括的体积，瘤体内高剂量体积为治疗体积剂量的150%或200%所包绕的体积，可以解释肿瘤的效应。宫颈巨块型肿瘤应用组织间插值，肿瘤体积接受的剂量是所给治疗剂量的1.5～2倍，这也说明INT组CR及有效率也较ICBT组高。INT组组织学CR为8.9%，ICBT组为0。可见，INT组与治疗前肿瘤相比，在肿瘤缩小直径、体积及缩小百分比方面，差异均有显著性。INT组与ICBT组比较，差异也有显著性。

Alezra〔5〕等研究发现，分次腔内置管时A点剂量变化达－33% ～35%，瘤体内剂量不均匀。Kim〔6〕研究腔内照射常规梨形剂量分布可能不能完全包括大体积肿瘤，成为肿瘤未控和复发的重要原因，以上两点也是造成ICBT组CR及有效率较INT组低的原因之一。由于INT组每次给予肿瘤的消除剂量，瘤体缩小显著，且对活动性出血患者，亦有很好的止血效果。本文中治疗前后肿瘤比较，INT组肿瘤消退较ICBT组明显，有显著性差异。

有学者〔7〕报道，巨块型宫颈癌术前行高剂量率腔内放疗后有利于手术的顺利进行，放疗的反应多为轻度，不影响日常生活和进一步治疗。但临床CR及有效率均不高。本文采用INT的方法对巨块型宫颈癌行术前放疗，CR、PR为16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，ICBT组为4.3%(1/23)和 69.6%(16/23)有显著性差异(P＜0.05)。INT组SD、PD均为0;ICBT组为26.1%(6/23)和0。SD差异有显著性。

两组患者近期毒副反应发生率低，以Ⅰ度骨髓抑制和直肠反应、膀胱反应为主，不影响后装治疗及根治术的顺利进行，手术并发症和术中出血也无增加，手术切口大部分如期愈合。远期并发症主要是放射性直肠炎和膀胱炎，放射性直肠炎常出现于放疗后6～18个月，大部分轻症患者可在4～18个月内好转或痊愈。放射性膀胱炎较前者少见，多数发生在放疗1年以后。出血持续时间平均2.5年。因此，行宫颈癌放疗时应注意保护直肠和膀胱，减少照射所导致的损害〔8〕。两组中位随访时间为32.8个月，未发生远期放疗并发症。可能与术前放疗的剂量低有关。本文结果显示，INT、ICBT两组放射性直肠反应分别为12.5%和15.0%，放射性膀胱反应发生率分别为8.3%和8.7%。

两组行术前放疗2～3 w后均能顺利完成广泛全子宫切除加盆腔淋巴清扫术。INT组手术时间缩短(3.58±1.08)h，术中出血量减少(395.1±219.8)ml，术后拔尿管时间缩短(11.56±6.37)d，尿潴留的发生率减少33.3%(8/24)。除尿潴留外，两组比较均有显著性差异。两组术后病理高危因素发生率相似，与高剂量后装治疗的特点有关(放射剂量与距离的平方成反比)。

综上所述，巨块型宫颈癌根治术前适当剂量放疗在缩小局部肿瘤、降低癌细胞活性、止血、改善手术条件和防止术中播散等方面有一定的作用。因此，宫颈癌根治术前适当剂量高剂量率后装放疗是Ⅰ～Ⅱa期巨块型宫颈癌较理想的治疗方法，组织间插值放疗优于腔内放疗值得临床推广应用。

1 Huang HJ，Chang TC，Hong JH.Prognostic value of age and histologic type in neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery forbulk(≥4cm)stageⅠb andⅡa cervical cancer〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2003;13(2):204-11.

2 赵 静.梁秋菊.杨朝群等.后装组织间插值治疗外生型宫颈癌的临床应用及方法〔J〕.中国综合临床，2004;12(20):1141.

3 Datta NR.From'points'to'profiles'in intracavitary brachy-therapy of cervical caner〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2005;17(1):35-41.

4 International Commission on Radiation Units and Measurements.Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology〔R〕.ICRU Rep ort 38.Maryland:ICRU，1985.

5 Alezra D，Rabin T，Levine D，et al.Comparison of Orthogonal Radiography and 3D CT-based treatment planning in HDR brachytherapy of cervix cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006;66 Suppl:407.

6 Kim RY，Pareek P.Radiography-based treatment planning compared with computed tomography(CT)-based treatment planning for intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix:analysis of close-volume histograms〔J〕.Brachytherapy，2003;2:200-6.

7 郭小青，蔡 华，段雪英，等.不同后装方式治疗宫颈癌比较〔J〕.实用癌症杂志，2004;19(2):201.

8 Decker MA，Burke JJ.Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stagesⅠb，Ⅱa，andⅡb:complications and survival rates〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2004;191(2):654-8.