关节镜在治疗踝关节前踝撞击症中的价值

罗建成,连海云,王波,王志国,乔木,李波

(榆林市中医医院北方医院骨二科,陕西 榆林 719000)

踝关节撞击症是踝关节常见病之一,各种原因引起踝关节内或关节周围组织发生摩擦,产生疼痛的一种疾病。 O′Donoghue于 1957年首先报道了踝关节胫骨前唇与距骨颈骨赘相互撞击,故此病被命名为踝关节前部撞击综合征。踝关节撞击综合征,分为踝关节骨性撞击征和软组织撞击征,二者均可以造成前踝关节疼痛和踝关节背屈活动受限[1]。我院自 2007年 9月至 2010年 12月治疗此类患者 17例,取得了满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例,男 11例,女 6例;年龄 17～ 55岁,平均 36岁。左踝关节 9例,右踝关节 8例。体育爱好者和反复踝关节扭伤者 13例,踝部骨折术后 4例。软组织撞击 11例,骨性撞击 6例。

1.2 根据骨赘大小和踝关节受累的程度,按 Scranton标准将其分为四型[2],Ⅰ型:滑膜撞击,X线片显示有炎性反应,骨刺大小为 3 mm;Ⅱ型:骨软骨反应骨赘大于 3 mm;Ⅲ型:严重的外生骨赘可伴有或不伴有碎裂;Ⅳ型:距骨和胫骨关节发生骨性关节炎改变。作者将 Scranton分型Ⅰ型作为软组织撞击征,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型作为骨性撞击征。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉,仰卧位,术前做好踝关节前外侧,前内侧两个标准入路点。常规上止血带,前外侧入路穿刺注入 20 mL生理盐水扩张关节囊。用尖刀顺皮纹切小口,用手锥钝性分离,置入关节镜检查;从内向外观察三角韧带深部-内侧沟-胫距关节前部-距骨前沟-距腓韧带-胫腓韧带-胫骨,腓骨的距骨的三叉区-外侧沟。术中镜下见踝关节前部被动活动时增生的滑膜及瘢痕组织形成活瓣及束带状皱壁夹入踝穴内。骨赘多在胫骨前唇及胫骨,腓骨的距骨的三叉区。取内侧入路,软组织撞击用刨刀及等离子射频汽化仪切除病变组织,清理关节,扩大视野,韧带局部用等离子射频清理,韧带皱缩。被动背伸关节正常。骨性撞击清理关节,显露骨赘大小及部位,用髓核钳及磨钻磨削,镜下无撞击,被动背伸关节正常。术前 X线片示胫骨前缘骨赘(见图1),术后 X线片示骨赘清理干净(见图 2)。

图1 胫骨前缘骨赘术前 X线片

图2 骨赘切除术后 X线片

1.4 术后处理 术后常规用抗生素3d,踝关节加压冷疗。3d后下地。应用等离子射频韧带皱缩,术后弹力绷带固定 2周。足趾功能活动。术后无一例切口感染,无血管神经损伤。2例应用等离子射频切口皮肤烫伤,经换药全愈。

2 结 果

本组患者均获随访,随访时间为 3～ 28个月 ,平均 11个月。术后关节肿痛消失,固定的压痛点消失 ,关节活动明显改善。无关节不稳,无复发,效果良好。

3 讨 论

踝关节是人体负重量最大的屈戍关节,站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的负荷约为体重的 5倍。日常生活中行走、跳跃活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动[3]。急性踝关节扭伤是足踝外科急诊较常见的病症。门诊最多见,一些基层医生认识不足,给予敷药理疗等,患者不愿正规的治疗,延误治疗,以后易反复扭伤。Freeman等发现多达 40%的踝关节急性扭伤会遗留某些并发症[4]。外侧副韧带是人体最常见的韧带损伤,易导致外侧韧带及关节囊松弛,形成瘢痕,束带皱壁,夹入踝关节。踝部骨折 ,如 Tillaux骨折等,胫骨前缘内固定过低,手术操作引起软组织及骨性撞击。踝关节慢性疼痛,活动受限。

关节镜是目前真正的微创技术,能良好的直视关节内,准确了解关节内各种结构的病变,并进行相应的治疗,具有重要的诊断与治疗价值。当传统方法不能得出诊断性结论时,作为一种诊断工具,踝关节镜术会更有价值[5]。

关节镜外科是骨科领域中发展极为迅速的一门学科,一是微创与直视;二是能在动态的自然解剖条件下进行诊断和手术。随着关节镜的不断成熟和发展,对踝关节慢性疼痛,临床不够重视及未获诊断的病例,具有进一步诊断和治疗良好的应用前景。

根据我们的经验,手术指证:a)踝关节反复扭伤史,肿痛,保守治疗 6个月无效者;b)踝穴局部有固定的压痛点;c)踝关节背屈活动受限,被动活动疼痛加重者;d)X线片示胫骨前唇骨赘形成;e)M RI显示形成撞击的软组织,软骨损伤情况;f)踝关节周围骨折术后,关节肿痛,活动受限。

我们在本组病例中应用等离子射频气化仪。应用等离子射频气化消融瘢痕组织,防止韧带处刨削时加重损伤,缩短了手术时间,并行韧带皱缩,创伤小,恢复快。随访踝关节稳定,无复发,效果满意。

[1]刘玉杰.实用关节镜手术学 [M].北京:人民军医出版社,2006:206.

[2]刘玉杰.实用关节镜手术学 [M].北京:人民军医出版社,2006:207.

[3]胥少汀.实用骨科学 [M].第 2版.北京:人民军医出版社,1999:740.

[4]王正义,俞光荣.足踝外科手术学 [M].北京:人民卫生出版社,2009:514.

[5]吕厚山.关节镜外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2006:803.