急性闭合性跟腱断裂的手术治疗

张斌,冯冬前,章其祥,秦永

(江苏省沭阳县中医院骨科,江苏 沭阳 223600)

急性闭合性跟腱断裂临床上并不少见,尤多见于体育爱好者。其治疗大致可分为手术和非手术。目前跟腱断裂首选手术治疗已成为国内外学者的共识。而手术方法有多种,手术方法选择不当会引起较多的并发症[1],影响跟腱的功能恢复。笔者自 2002年 10月至 2010年 6月 ,收治急性闭合性跟腱断裂患者 26名,采用 Krackow缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂,经过长期的随访,取得满意疗效 ,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者自 2002年 10月至 2010年 6月共收治急性闭合性跟腱断裂患者 26例,男 17例,女 9例;年龄 17～58岁,平均 28岁。均为单侧跟腱断裂 ,全部患者均为新鲜闭合性损伤,均排除自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病及神经功能不全等症。23例为突然改变动作,包括起跳、下落及奔跑急停时损伤,3例为跟腱局部直接重物钝挫伤,术前接受常规检查和 MRI检查明确诊断为跟腱断裂,均给予手术治疗,术后均门诊随访。

1.2 手术方法 所有患者均在 2～ 7 d内给予手术治疗。因为根据 Garden等[2]的研究,跟腱断裂后 1周内手术治疗的效果要好于 1周以上的。硬膜外麻醉或全身麻醉下,俯卧位,均在驱血后止血带下操作。取跟腱内侧缘 0.5 cm,纵形 6～ 7 cm切口,全层切开皮肤皮下至腱周组织,牵开显露跟腱断端,见跟腱为完全断裂,其中 7例为马尾状撕裂,位于跟腱止点上方 2～6 cm常见。保持屈膝跖屈位利于显露跟腱两断端,清理并理顺断端,修剪撕裂腱纤维,两端用 0号无创伤缝线采用 Krackow缝合方法锁边缝合,在踝关节跖屈 30°时保持张力系紧缝线。再次理顺两断端撕裂腱纤维,从远端一侧开始用 2-0无创伤缝线连续锁边缝合,至近端后转向另一侧继续锁边缝合至远端,4-0可吸收缝线修复腱鞘及腱周组织,仔细缝合皮下组织及皮肤 (见图 1)。

图1 Krackow缝合法修复跟腱线图

1.3 术后处理 围手术期常规使用抗生素 3d预防感染,加强切口护理 ,保持切口干燥,注意患肢保温,可应用烤灯,促进跟腱局部血液循环。术后根据跟腱愈合特点进行分期系统的功能锻炼是必要的[3],患者术后于下肢膝关节屈曲 30°,踝关节跖屈 30°石膏固定,跟腱处开窗换药。术后第 1天就开始进行患足跖趾关节和趾间关节的跖屈和背伸活动,并进行患肢股四头肌的收缩和放松练习,以防止股四头肌的萎缩,促进伤口处的血液循环,有利于手术区的炎症和肿胀消退。同时行主动的腓肠肌—比目鱼肌复合体等长收缩锻炼。术后允许患者扶双拐离床活动,但患肢不能负重,保持患足于跖屈位。 2周后可更换石膏,减少足跖屈度数,适当维持跟腱一定的张力。 4周后可解除石膏,解除外固定后,在床上行踝关节伸屈功能锻炼。 6周时可扶拐,鼓励患者部分负重,逐渐屈伸功能锻炼,于脚跟下垫厚纱布行走。术后 6～ 10周可完全负重,加强抗阻力锻炼,12周后行单足提踵 ,跟腱牵拉训练,逐渐开始跑跳练习。

2 结 果

本组均获随访 ,随访时间为 1～5年,平均 3年。随访时,按 Arner-Lindholm疗效评定标准[4]对所有的患者进行功能评估,a)优:患者无不适,行走正常。提踵有力,肌力无明显异常,小腿周径减小不大于 1cm,背伸或跖屈角度减小不大于5°。b)良:有轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力。肌力较健侧减弱 ,小腿周径减小不大于 3 cm,背伸角度减小在 5°～10°,跖屈角度减少在 5°～ 15°之间。c)差:患者有明显不适 ,跛行,不能提踵,肌力明显减弱。小腿周径减小大于 3cm,背伸角度减小在 10°以上。跖屈角度减少大于 15°。评定结果显示,优 18例(69%),良 8例(31%)。术后 3个月给予 MRI检查,可见跟腱连续性完整,均得到了良好的修复和塑形,随访期内无跟腱再断裂及深部感染等并发症。

3 讨 论

闭合性跟腱断裂好发于运动爱好者或职业运动员,多数为完全断裂,断端多发生在跟腱止点上方 2～6cm,如诊断不明确,可应用 MRI辅助[5]。早期确诊,早期治疗尤为重要。目前治疗方法较为多样,各有优劣。总的来说 ,分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要针对跟腱不完全断裂,保守治疗主要是单纯的石膏固定,保持了跟腱周围组织的完整性,术后并发症少,特别是感染、皮肤坏死、皮肤与跟腱黏连等并发症可完全避免。完全断裂多主张早期手术治疗,跟腱断裂手术治疗的目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性,保持其生理长度及保持小腿三头肌的跖屈力量,恢复足踝关节正常的功能,这就需要良好的跟腱修复技术和术后循序有效的康复锻炼。

3.1 跟腱断裂修复的方法 跟腱断裂修复的方法多种多样,修复的质量直接关系到功能恢复的程度。传统的缝合法,如间断缝合和褥式缝合,抗张强度低,不能承受较大张力,也不能使断端对合良好,外露线结多,易造成跟腱断端腱束劈裂,影响跟腱恢复,且术后黏连发生率高,如今已被弃用。Bunnell及 Kessler缝合法也为常用的跟腱断裂缝合法,但由于运动损伤所致跟腱断裂多为断端马尾状撕裂,不整齐,使该两种缝合方法受到很大限制。本组全部使用 Krackow法缝合修复,疗效好。陈能等[6]认为 Krackow法缝合具有以下优点:a)该缝合法操作简单,缝合时对跟腱两侧有连续锁边作用,具有很强的抗张强度及抗劈裂作用。b)缝合时线结包埋于跟腱断端内,周边使用可吸收缝线加强缝合,使跟腱连续性和光滑程度更加理想,减少术后黏连的发生率。c)保护腱周组织及修复腱外膜,保护跟腱的血运 ,促进跟腱愈合,并降低跟腱与皮肤的黏连。d)不需使用钢丝进行减张缝合,减少中途治疗,同时降低皮肤压迫和伤口感染的机会。 Akgun等[7]研究结果表明,Krackow技术与肌腱相结合修复和康复运动可促进生理肌腱愈合,减少黏连,使患者相对短的时间内返回工作及受伤前的运动水平。而 Pajala等[8]通过对新鲜跟腱断裂的一个前瞻性随机对照研究后认为腓肠肌筋膜或肌腱加强的跟腱修补相对于简单的端对端 Krackow缝合法并没有任何优势。 Deramo等[9]也认为 Krackow缝合法是软组织、跟腱断裂缝合的首选方法。

3.2 手术操作要求 a)切口宜选在跟腱内侧,以便于显露,要正规使用 Krackow技术缝合,避免肌腱与皮肤黏连影响功能。b)手术应在气囊止血带下进行,要求无创操作,全层切开,避免皮瓣剥离,防止皮肤坏死。吻合跟腱时尽可能恢复原解剖形态,保持适当张力,修补时要分清层次,避免过多缝线,减少排异反应。c)必须认真仔细修复腱周组织,防止滑液外渗,避免影响切口愈合。d)切口部位使用平整纱布及棉垫,减少对小腿的后侧压力,降低术后跟腱黏连、切口不愈合及皮肤坏死等并发症。

3.3 术后康复锻炼 成功的跟腱修复后,要想取得良好的功能,必须重视手术后的康复锻炼。肌腱的愈合需要“改造塑形”,早期循序渐进的锻炼产生的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度。过长时间制动必将导致关节僵硬、肌肉萎缩和跟腱黏连。术者主张术后第 1天就开始进行患足跖趾关节和趾间关节的跖屈和背伸活动,并进行患肢股四头肌的收缩和放松练习,以防止股四头肌的萎缩,同时行主动的腓肠肌—比目鱼肌复合体等长收缩锻炼。术后允许患者扶双拐离床活动,但患肢不能负重,保持患足于跖屈位。2周后可更换石膏,减少足跖屈度数,适当维持跟腱一定的张力;4周后可解除石膏,解除外固定后,在床上行踝关节伸屈功能锻炼;6周时可扶拐,鼓励患者部分负重,逐渐屈伸功能锻炼,于脚跟下垫厚纱布行走;术后 6～10周可完全负重 ,加强抗阻力锻炼,12周后行单足提踵,跟腱牵拉训练,逐渐开始跑跳练习。当然锻炼必须在医师指导下循序渐进的进行,操之过急,强力的无保护锻炼有发生肌腱再断裂的可能[10]。

总之,急性闭合性跟腱断裂多为完全断裂,需要早期手术治疗,Krackow缝合技术是一种修复急性闭合性跟腱断裂较好的方法,术后在医师指导下进行循序渐进的功能锻炼可获得良好的小腿及足踝部功能。

[1]张家红,王讳,周之德,等.自发性跟腱断裂的分型和修复 [J].骨与关节损伤杂志 ,1999,14(1):39.

[2]Garden DC,Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69:416-420.

[3]谢松卿,劳宁生,梁向坚,等.陈旧性跟腱断裂手术治疗及康复指导 [J].中国矫形外科杂志,2004,12(12):913-915.

[4]FoxJM,Blazina M E.Degenaration and rupture of the Achilles tendon[J].Clin Orthop,1975,107:221-224.

[5]时惠平,张挽时,毕永民,等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤中的应用 [J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):605.

[6]陈能,何其泉,粟志辉.Krackow缝合法治疗新鲜撕裂型跟腱断裂 [J].实用骨科杂志,2008,14(12):745.

[7]Akgun U,Erol B,Karahan M.Primary surgical repairwith the Krackow technique combined with plantaris tendon augmentation in the treatment of acute Achilles tendon ruptures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2006,40(3):228.

[8]Pajala A,Kangas J,Siira P,et al.Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achills tendon rupture.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(5):1092.

[9]Deramo DM,White KL,Parks BT,et al.Krackow lockingstitch versus nonlockingpremanufactured loop stitch for soft-tissue fixation:abio-mechanical study[J].Arthroscopy,2008,24(5):599.

[10]叶永平,符臣学,徐皓.跟腱断裂再手术原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):151.