后路椎间融合术治疗伴失稳的腰椎间盘突出症

尹志平,郑明锋,刘建卫,黄培祥,陈志厚,黄柏通

(广东罗定市中医医院脊柱科,广东 罗定 527200)

伴腰椎不稳的腰椎间盘突出症较多见,治疗也比较棘手,疗效不一。我院自 2007年 1月至 2009年 12月采用后路单枚可膨胀式椎间融合器 B-Twin椎间融合治疗伴腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者 26例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 17例,女 9例;年龄 36～ 65岁,平均 52岁。病程 8个月～10年。均有不同程度腰痛、下肢放射痛和肢体麻木感或伴有相应肌力减弱,症状以一侧为主,接受过 6个月以上的药物、物理治疗等保守治疗,症状无明显缓解。所有患者均行腰椎正侧位和过屈过伸动力位 X线片、CT或MRI检查或脊髓造影检查 ,均为单一节段病变,L3～44例,L4～514例,L5S18例。中央型突出 8例,后外侧型突出18例;同时合并有侧隐窝狭窄 13例。腰椎正侧位 X线片均显示病变节段椎间隙高度大于 5 mm,腰椎过屈过伸侧位片测量 10例相邻椎体水平移位大于等于 3 mm,16例角度变化大于等于 11°。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉,俯卧位。C型臂X线机透视确定手术椎间隙,在病变椎间隙平面后正中线处行长 3～ 4 cm纵切口,逐层切开皮肤、皮下组织,保留棘上韧带和棘间韧带,剥离有症状侧椎旁肌,暴露椎板及相邻关节突关节。刮匙剥离一侧上位椎板下方黄韧带,咬除黄韧带并适当咬除上位椎板下缘及关节突内侧缘骨质,显露硬膜外腔、神经根,用神经根拉钩将神经根拉向内侧,充分显露椎间盘。“口”字型切开纤维环和后纵韧带,用髓核钳尽量摘除椎间盘组织,依次使用 7～ 11号槽刀 (根据实际情况,可用到 13号 )扩大椎间隙及刮除上下椎的软骨板及椎间盘组织,直到上下椎体表面渗血,保留完整的骨性终板。所有患者均进一步行侧隐窝和神经根管探查,若存在狭窄则予以扩大减压侧隐窝和神经根管。用试模测试椎间高度,选取合适型号的融合器。将取下的椎板及关节突骨修剪成细小骨粒,用植骨漏斗植入椎间隙(若不足,酌情加入同种异体松质骨 )。用植骨器夯实后,将 1枚 B-Twin融合器斜向(与矢状面成 30°～45°角),手把顺时针拧入,B-Twin原始柱状膨胀成齿状状态,且呈前高后低的楔形状态,透视确认位置良好,前方不超过椎体前缘,后方距椎体后缘 3mm,尽量位于椎间隙中央,融合器完全膨胀后去除安装手柄。再次检查神经无压迫,B-Twin融合器后方椎间隙入口处填塞团状明胶海绵,以防骨粒后移进入椎管,置胶管引流,关闭切口。

1.3 术后处理 术后 2 d拔除引流管,抗生素应用 3～7 d。术后 1 d开始下肢直腿抬高功能锻炼,1周后佩戴腰围下床活动,腰围保护 3个月,5个月内避免重体力劳动。

1.4 疗效判断 椎体间植骨融合判断标准参考邱勇[1]所提的标准:椎间隙高度得以维持,植骨块与上下椎体有骨桥连接,融合器周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体,椎体间植骨密度无下降,过屈过伸动力位 X线片上下椎体相对运动小于 5°,或植骨块周围无线性透明带症状。临床症状改善标准如下。优:症状完全消失,正常生活和工作;良:症状基本消失,偶有腰腿痛;可:症状体征较术前明显改善,仍有腰部胀痛;差:症状体征无改善,或短期改善但又很快复发。

2 结 果

26例均获随访,随访时间 6个月～ 3年,平均 1.6年。无感染、血肿、神经功能损伤及融合器脱落等并发症。所有病例原有症状得到缓解,其中 18例症状完全消失;6例症状基本消失,偶有腰部胀痛;1例腰腿痛术后 1周起床活动后腰腿痛症状复发,可能为早期手术在融合器后方椎间隙入口处未填塞团状明胶海绵、骨粒脱落压迫所致,由于患者拒绝手术而未行再次手术治疗,经理疗、对症处理有所缓解;1例出现融合器在椎间隙内前端向患侧移位,出现腰痛加重,经卧床制动 3个月,6个月后复查椎间融合器位置良好,植骨已融合,腰痛消失。本组优 18例 ,良 6例 ,可 1例,差 1例,优良率为92.3%。所有病例椎间植骨均获得愈合。典型病例图片资料见图 1～ 4。

3 讨 论

图1 术前 X线片示 L3～4椎间隙角度变化大于等于 11°

图2 腰部脊髓造影和 CT示 L3～4段硬膜囊及右侧神经根受压

图3 术后 1个月正侧位 X线片示融合器位于椎间隙中央,周围植骨充分

图4 术后 18个月正侧位 X线片示融合器位于椎间隙中央,融合器轻度陷入椎体终板,融合器与上下相邻终极间无透亮 X线区,相应节段椎间隙前缘及侧方均有骨桥形成

伴腰椎不稳的腰椎间盘突出症行单纯的开窗减压髓核摘除术,势必会加重椎体间不稳,必须同时进行适当的固定或融合。传统手术行椎间植骨加椎弓根钉固定可以获得较高的融合率,但手术创伤大、手术时间长。内固定的目的是为了融合,重建脊柱的稳定性,减轻或消除患者的疼痛,并防止脊柱畸形的进一步发展。现代外科的发展趋势是手术的微创化,微创脊柱内固定技术也取得了较大的发展。B-Twin实质就是一种通过微创方法植入的“cage”,能以最小的创伤达到病变节段融合的目的。

3.1 单枚 B-Twin椎间融合术的可行性 椎间融合术是公认的治疗伴腰椎不稳腰椎间盘突出症的有效方法,对于椎间融合术是否必须有内固定仍存在一定争议。国外有学者[2]通过回顾性研究得到的结论是使用内固定可能导致过多的负荷集中,致使相邻节段运动范围增加,从而加速其退变;并指出采用有内固定的减压与融合会有更好的融合率,但对预后没有确定的改善,且增加了手术费用和并发症。而无内固定的减压与椎间融合,操作简单,并发症也少[3]。因此,他们主张非内固定椎间融合,且临床证实是可行的。B-Twin是一种通过微创方法植入的“cage”,其制作材料是钛合金 ,生物相容性好 ,且抗压和抗折强度高。 Folman等[4]测试了 B-Twin椎间融合器置入后的生物力学参数,单枚 B-Twin抗拔出力和最大抗压力为(2660±483)N和(4313±420)N。结果证实在 B-Twin椎间融合器置入后到获得骨性融合的时间内,足以承受日常活动的载荷而不至于发生融合器移位和下沉。说明这种融合器可以承受日常活动和逆移行的负荷。我院采用后路单枚 B-Twin椎间融合术治疗伴腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者 26例,优良率为 92.3%。所有病例椎间植骨均获得愈合。

3.2 单枚 B-Twin椎间融合术的优点 a)创伤小,手术中仅须适当扩大开窗范围及单侧部分小关节突,较大限度地保留了脊柱结构的稳定性。b)可同时恢复椎间隙高度和腰椎生理曲度。可膨胀式椎间融合器 B-Twin体积小 ,膨胀前直径仅为5 mm,长度为 22～ 30 mm,可柱状置入大于 5 mm的椎间隙,膨胀后呈前高后低的楔形,最大可达 15 mm,在恢复椎间隙高度的同时又恢复了腰椎生理曲度;型号的选择更个性化。而普通 cage须在椎弓根钉的帮助下方可达到此效果,但创伤大、费用高。c)膨胀后的 B-Twin与骨性终板间为点状接触,其尖端嵌入骨性终板内,且呈前高后低的楔形,可有效防止融合器滑脱、移位,避免损伤神经、血管。d)由于对腰椎后部骨性结构、韧带损伤较小,可利用“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性[5]。

3.3 单枚 B-Twin椎间融合术的操作体会 a)由于为单枚B-Twin椎间融合,无椎弓根钉内固定,术中减少腰椎后部骨性结构尤为重要,需切除一侧小关节突的内侧部分时,为维持脊柱的稳定性至少应保留上关节突外侧的 1/3[6]。b)要充分结合影像学检查选择融合器的类型和大小。过小的在术后容易出现滑脱、移位,过大的在术后易出现椎间隙塌陷 ,为增加脊柱稳定性,最好选择略大型号的 B-Twin椎间融合器。对于终板夹角较大者,特别是 L5S1椎间隙,要注意椎间隙前缘和后缘的高度比,而 B-Twin融合器膨胀后虽呈前高后低的楔形,同一型号的 B-Twin膨胀后前部与后部的大小比例是固定的。因此,若椎间隙前缘和后缘的高度比较 B-Twin融合器膨胀后前缘和后缘的高度比大者,行 B-Twin椎间融合时,最好加椎弓根钉内固定,否则,容易在椎间隙内形成“跷跷板”作用。本组有 1例就属此情况,术后出现融合器在椎间隙内前端向患侧移位,出现腰痛加重,经卧床制动 3个月,6个月后复查,椎间融合器位置良好,植骨已融合 ,腰痛消失。 c)由于植骨粒细小,即使术中予以植骨器夯实,术后也难免植骨粒脱落椎管,引起神经痛。因此,术毕时 B-Twin融合器后方椎间隙入口处填塞团状明胶海绵,以防骨粒后移进入椎管。本组有 1例腰腿痛术后 1周起床活动后腰腿痛复发,可能为早期手术在融合器后方椎间隙入口处未填塞团状明胶海绵、骨粒脱落压迫所致,由于患者拒绝手术而未行再次手术治疗,经理疗、对症处理有所缓解。 d)由于 B-Twin融合器膨胀后与骨性终板为点状嵌入性接触,肥胖者及骨质疏松者皆不适宜用。

3.4 适应证 可膨胀式椎间融合器 B-Twin主要用于 L2～S1间的腰椎融合术,适用于腰椎病变节段椎间隙高度大于 5 mm以下的腰椎退变疾病:退行性腰椎间盘突出伴腰椎不稳者;单节段腰椎不稳者;Ⅰ度以内的假性腰椎滑脱症。对于双侧开窗减压或两节段以上单侧开窗减压同时置入单枚 BTwin进行椎间融合是否可行仍需进一步研究观察。术中需切除椎间小关节突和一侧椎板或行全椎板切除,脊柱稳定性遭到破坏者,建议加椎弓根钉内固定。

[1]邱勇,唐天驷.经椎体间金属支架腰椎融合术 [J].中华骨科杂志,1998,18(4):236-239.

[2]Etebar S,Cahill DW.Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J].J Neurosurg,1999,90(2):163-169.

[3]Phillips FM.The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis[J].Spine,2004,29(2):170-172.

[4]Folman Y,Shabat S,Gepstein R.B-twin expandable spinal spacer for posterior lumbar interbody stabilization:mechanical testing[J].J Surg Orthop Adv,2006,15(4):203-208.

[5]Goh JC,Wong HK,Thambyah A,et al.Influence of PLIF cage size on lumbar spine stability[J].Spine,2000,25(1):35-39.

[6]Postacchini F.Manangement of lumbar spinal stenosis[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,24(8):1043-1047.