通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变——快乐生活俱乐部TM注项目报告 (三)

Colette Browning，Shane Thomas，杨 辉，Anna Chapman，张拓红，李志新

很多人都想跟别人谈论自己，可就是没什么人愿意倾听。缄默是在遭到无数次冷落之后的虚假性格。医生应该慎言，应该倾听，医生的耳朵要不厌其烦。——引自19世纪英国剧作家索美·毛姆的自传《总结》

我们当中有很多人明明知道吸烟的危害却放不下手中的香烟，明明知道油炸食品不利于健康却热衷于油腻的菜肴，明明知道久坐不动是不健康行为却长时间地呆在家里看电视、玩电脑，明明知道饮酒伤身却又有无数个理由为自己买醉寻找托词。传统的健康宣传似乎无法突破行为改变的瓶颈，病人需要帮助才能跨越知识与行动的鸿沟［1］。快乐生活俱乐部采用动机谈话 (motivational interviewing，MI)帮助糖尿病患者改变行为，提高健康和改善生活质量。本文从行为改变理论和动机谈话的原则和技术入手，阐述快乐生活俱乐部的干预措施，并进一步讨论动机谈话和有关心理学技术在完善社区卫生服务和政策，以及在医学教育中的意义。

1 什么是动机谈话?

一种以客户为中心的指导性咨询方式，它通过激发和化解客户的内心矛盾，促成客户的行为改变［2］。

动机谈话的第一个概念要点，是对动机 (motivation)的定义。动机不是人格 (人格是每个人内在的，并与其他人不同的，独特和稳定的思维方式)。Miller把“动机”定义为“人们改变行为的就绪状态 (a state of readiness of change)”［3］。人的动机可以随着时间和环境的变化而上下波动，也可以在别人的影响下有所改变。换句话说，人的动机是能够改变的一种状态［4］。

动机谈话的另外一个要点，是谈话双方各自的特定任务。明确和化解内心的矛盾和彷徨是病人自己的任务，是健康教练不能替代的。健康教练能做的，是设想和认识到病人的内心矛盾，然后指导性地帮助病人分析自己的内心矛盾，并帮助病人自己找到解决的办法［4］。

2 有关的行为改变理论

中国群众性爱国卫生运动具有数十年的历史，侧重于从群体行为改变上，改善人群健康［5］。健康促进的《渥太华宣言》把人们的目光集中到了个体行为上，指出“健康促进是让人们提高自己控制和改善健康的能力的过程，因为健康是每个人的生活资源”［6］。个体行为改变与群众性运动不同，而且需要有别于群众运动的战略和做法［7］。心理和行为科学研究通过建立行为改变模型，为个体行为改变提供了科学依据。

行为改变模型可以大致分成两类［8］:社会认知模型和行为阶段模型。大多数模型把有意识的行为控制或自我效能作为行为改变的预测指标。

社会认知模型认为，某人在采取某行动前，要对这个行动的好处和代价进行评价［9］。通过确定某些因素 (如态度、规范、自我效能)对某人做决定的影响，可以预测出人要采取什么行动［10］。用社会认知模型设计的干预措施，目的是增加人们行动的可能性，而且假设人们会沿着一个连续体不断地改变行为［8］。社会认知模型的例子有“健康信仰模型”［11］、“有计划的行为模型”［12］。

行为阶段模型认为，人的行为可以分割成一些阶段，每个人处于不同的阶段中。某人可以在不同的阶段之间移动，来实现期望要做的行为［13］。从原有行为 (如久坐不动)向目标行为 (如经常锻炼)的转变过程中，病人往往内心存在抗拒心理 (resistance);但如果意识到原有行为与目标行为或自身价值的差距时，便会产生内心矛盾 (ambivalence);如果具有足够的重要性认识和信心，则增加了行为改变的机会 (possibility of change)并做出改变行为的承诺(commitment to change)，继而采取改变的行动 (action)。用行为阶段模型设计的干预措施，是在不同的行为阶段采取特定的干预。行为阶段模型的例子有“行为改变阶段模型”(也称为跨理论模型)、“预防采用历程模型”［14］。

基于上述行为改变模型，心理学家们研究和开发了很多行为改变的方法。动机谈话是其中的一个。心理学家 Stephen Rollnick和William Miller开发了这个方法［15-16］，最初用于酗酒者的治疗，后来被广泛地应用于各种卫生服务和心理服务中，包括对慢性病患者的行为改变。

3 动机谈话的精神、原则和核心技术

动机谈话的精神指有别于通常所见的医学意义的医患沟通特征。可以归纳为如下三个方面:(1)动机谈话中的健康教练与病人是合作式关系，相互尊重，共同工作，通常是健康教练设计谈话的框架，病人提供谈话的内容。(2)动机谈话中的健康教练要努力地唤起病人自己的思想活动，相信病人，对病人的话感兴趣，相信改变行为的资源和动机把握在病人手中。(3)动机谈话中的健康教练充分地尊重病人自主的选择，接受病人的想法。动机谈话与医学谈话的区别详见表1。

表1 动机谈话与医学谈话的区别Table 1 Differences between motivational interviewing and medical consultation

动机谈话的基本原则包括:(1)对病人表达同理心;(2)鼓励病人认识到原有行为与目标和价值之间的差异;(3)辅助病人克服改变阻力;(4)支持病人提高自我效能 (自信心)。

为实现动机谈话式的医患沟通，健康教练首先要掌握和运用两个最基本的技术:(1)询问开放式问题的技术;(2)反应式倾听的技术。这两个沟通技术使医患双方都能够理解病人对改变行为的想法、态度和感受［17-18］。

询问开放式问题 (open-ended question)是给病人机会讲自己的故事，目的是让健康教练深入地了解病人的个人经历，以及这些经历对病人本身的意义。这种医患沟通方式与“传统的”医生说教方式截然不同。健康教练不是给病人摆事实讲道理，不是“教育”病人，而是“唤起”病人。

开放式问题是从很简单的提问开始，比如“你自己在家多长时间测量一次血糖?”然后在后面的谈话中询问“是怎样”和“怎么样”的问题，比如“在工作的时候测血糖有多困难?”开放式问题中尽量不用“为什么”的问题 (比如“你为什么不能更经常地测血糖呢?”)，因为这种提问可能引起病人的对立情绪。

当听到病人的答复时，对病人表达出来的想法和感受做出肯定 (affirmation)，比如“我很高兴地听到你诚实地告诉我你在工作的时候测血糖的担心”。

反应式倾听 (reflective listening)并不是简单地重复听到了什么，而是把病人的话重新组织后再讲给病人。比如“如果我没有理解错的话，你刚才说你不想让同事知道你得了糖尿病，而又需要在工作的时候测血糖，是这样吗?”反应式倾听是让病人确认或纠正健康教练对病人讲话的理解。

在动机谈话结束的时候，健康教练要对谈话的要点进行归纳 (summarizing)。特别是要对病人的信念与行动之间的差距进行归纳。比如“所以我听到你说管理糖尿病对你来说非常重要，不过更重要的一点是你不能在工作的时候测血糖。”

在动机谈话中，健康教练还要使用另外一个非常有效的沟通技术，即表达同理心 (empathy)。研究表明，表达同理心(又译成移情)是促使病人行为改变的最有利工具，它通过避免判断病人是非、不对病人进行批评和羞辱，来建立起健康教练与病人之间的融洽关系;它能让病人感到健康教练是诚恳地同情病人面临的困难，并真心地希望理解病人的处境。比如“我能理解你在工作的时候测血糖是多么不容易，不过我还知道你很想改善你的糖尿病管理。”

对于大多数医疗卫生工作者来说，很少接受上述这些沟通技术和技巧的培训和训练。即便有零星的培训，也主要是为了改善医患关系，并不是用于帮助病人改变行为。诚然，熟练地掌握和恰当地应用这些关键技术，并非只通过简单的培训就能达到，而是需要健康教练们长期的练习和潜心的揣摩。动机谈话的核心技术和基本技能归纳如下:见表2。

表2 动机谈话中使用的核心技术和基本技能Table 2 Basic skills used in motivational interviewing

在帮助糖尿病患者行为改变的过程中，要恰当地地利用这些关键技术。图1表示的是怎样在行为改变中利用这些核心技术。

4 动机谈话的培训方法

作为快乐生活俱乐部的主要干预措施，让健康教练掌握动机谈话的核心技术和基本技能，是该项目成功与否的最关键因素。

图1 动机谈话核心技术及其在病人行为改变各阶段的应用Figure 1 Core skill of MI and application across the change process

澳大利亚Monash大学、澳大利亚心理学会、北京大学医学部、北京市丰台卫生局和方庄社区卫生服务服务中心组成联合项目组，负责健康教练的培训工作。Monash大学和澳大利亚心理学会开发“快乐生活俱乐部健康教练手册”作为健康教练培训和动机谈话实际操作的指南。指南主要内容包括:主要慢性病 (糖尿病)的流行病学、健康行为的关键概念、以患者为中心的服务、健康心理学基本知识和技能、动机谈话的行为和改变技术、项目实施和评价方法、临床结果的测量方法、相关的实用技术等。

健康教练培训是一个持续学习和提高的过程，并适应成人教育的特点。具体方式包括自习阅读、集体讨论、面对面授课、同伴学习、强化培训及教练反馈。(1)健康教练自学健康教练手册中的文献资料;(2)社区卫生服务中心的总教练组织集体讨论，针对文献中的要点和难点进行分析和交流;(3)澳大利亚心理学会的健康心理学专家担任面对面授课老师，进行为期2天的集中培训，主要针对动机谈话和行为改变技术进行讲解、案例分析、角色扮演及小组讨论，Monash大学和北京大学的专家共同参与培训;(4)每两个健康教练结成对子，定期讨论和交换实际操作中的经验和问题，并将结果反馈给总教练和健康心理学专家;(5)澳大利亚心理学会、Monash大学、北京大学的专家在项目实施6个月、12个月时组织强化培训研讨班，与健康教练面对面讨论和答疑，并进行定性访谈研究;(6)通过制定和实施健康教练手册，掌握健康教练的动机谈话实施情况，并及时解决出现的问题。同时，参与课题的专家也接受动机谈话培训网络 (Motivational Interviewing Network of Trainers，MINT)的培训，提高动机谈话的培训技能。经过培训的健康教练获得Monash大学和澳大利亚心理学会颁发的“健康教练证书”。

5 动机谈话在社区卫生服务中的实施

经过培训的健康教练在日常的社区卫生服务过程中，对干预组的糖尿病患者进行动机谈话干预，同时按照糖尿病防治指南的要求给病人提供常规服务。干预活动包括面对面方式和电话方式两种，每次电话谈话约20 min，每次面对面谈话约30 min。动机谈话的频率随着干预时间的推移而逐渐减少，从最开始的每月4次电话谈话和2次面对面谈话，逐渐减少至每月1次电话谈话和1次面对面谈话。

结合快乐生活俱乐部的干预活动，社区卫生服务管理者可以将动机谈话纳入评价社区工作者绩效的参考，从而激励社区医生和护士积极地学习和在实践中体会社区卫生服务中的心理健康服务，掌握和运用动机谈话、阶段改变等心理学技术。

6 动机谈话的监测和评价

培训效果评价:在培训中和结束时进行，主要包括健康教练对培训内容的理解，以及对MI基本技术的掌握情况，包括询问方式、肯定病人、反应式倾听、归纳、表达同理心。

健康教练之间的相互促进:通过健康教练对子的定期讨论和经验交流，不断提高和相互促进动机谈话及相关心理学技术的理解和实际应用。

健康教练日志:健康教练纪录自己的经验体会，参加者的心理变化和行为变化过程，以及需要与其他健康教练和专家交流讨论的具体问题。总教练 (社区卫生服务中心主任)对健康教练日志进行督促和检查，并及时发现健康教练工作中的问题，提出项目行政管理和技术提高的具体措施。

MI的过程评估:过程评估主要涉及健康教练的技术应用，以及教练与参加者的互动质量。在干预实施过程中，培训专家组织对教练的定性访谈，评估健康教练与参与者的“涉及改变的谈话”(change talk)的内容和质量、行为改变各阶段的策略应用。通过及时的反馈和讨论，不断提高健康教练操作MI的水平。

MI的结果评估:动机谈话的直接结果评价是参与者对改变行为重要性的认识 (importance)以及对实现行为改变的信心 (confidence)。动机谈话对参与者行为和健康的效果评价，每6个月一次的问卷和临床指标测量，包括目标行为 (如身体锻炼)的改变和糖尿病自我管理行为 (以及卫生服务利用行为)的改善，以及对躯体健康 (临床测量指标)、心理健康(如抑郁程度)和生活质量的影响程度。

7 对中国社区卫生服务、社区卫生政策、医学教育和培训的意义

动机谈话是快乐生活俱乐部的核心技术，是有效地改变糖尿病患者行为，改善健康结果的关键。在中国的社区卫生服务场所提供以动机谈话为代表的心理学服务，是一种创新性的探索。虽然各国在动机谈话的研究和应用上已经取得了长足的进展，但这种心理学技术在亚洲特别是中国的应用效果仍然处于探索阶段。方庄的快乐生活俱乐部试点提示这种技术在改变慢性病患者行为上具有明显的效果，同时健康教练们的经验也提示:要想采用动机谈话促进病人改变行为，健康教练自己首先要改变自己，健康教练自身改变之初甚至是个很“迷茫的”过程。因此在项目过程中给健康教练提供持续的支持极为重要。我们还需要通过严格的研究设计和试验，进一步确认动机谈话在中国初级保健场所的效果，并探索其在社区以及医院环境中的应用价值。

快乐生活俱乐部是通过动机谈话干预试验，探索心理学技术在社区卫生服务中的应用，并通过严格的随机对照试验设计，提高循证社区卫生服务的质量。目前中国的社区卫生服务中，仍然以生物医学的传统模式为主流，偏重于对躯体疾病的诊治，以开药、输液、医学检查为主要的诊治措施。快乐生活俱乐部的干预旨在拓展社区工作者的能力，并针对我国医学工作者的弱项——心理健康服务技术进行重点培养。对于以生活行为方式为主要危险和可预防因素的慢性病来说，以动机谈话为代表的健康心理学技术，无疑会促进服务质量的提高和病人健康结果的改善。

在社区卫生服务政策中强化居民的心理健康服务，符合现代的生物-心理-社会模式。在加强对疾病医学干预的同时，也同样需要在政策上支持和鼓励心理学干预，在现行的社区卫生服务政策 (六位一体)的基础上，强化和支持社区医务工作者对居民心理健康和行为改善的关注，并从政策上对心理学服务提供支持。

针对医学生心理学方面的教育，要经过从精神病学 (psychiatry)到医学心理学(medical psychology)的转变，并进一步拓展到能够应用于人群和个体的健康心理学 (health psychology)。在中国的学科体系中，心理学是理学 (07门类)、教育学 (04门类)的一级学科。医学 (10门类)中并没有所谓的“医学心理学”或“健康心理学”一级学科，而是在临床医学一级学科内划分出“精神病与精神卫生学”这个二级学科。在中国，精神病学随西医引入，而医学心理学仍然是一个新兴的研究方向，医学心理学研究各种心理健康疾病，以及心理咨询和心理治疗技术［19-20］;临床医学专业学生的医学心理学学习经历了从选修到必修的转变，如北京大学医学部的医学心理学必修课设计为4学分，72个学时，作为医学的基础课程之一，在大二修课，侧重于心理学理论和精神疾患。然而在临床学习阶段却很少培养学生的心理学技能在医疗服务中的应用。中国的成人继续教育中，也存在“医学心理学的学习流于形式”的现象［21］，因此造成了医学生和临床医务工作者的心理学知识和技能匮乏。除了缺乏心理学服务技能外，很多临床工作者认为自己并没有解决病人心理问题的职业责任。

快乐生活俱乐部抓住了当前医学教育的薄弱环节，以易懂和实用的原则，通过培训专家的面授以及自学和讨论各种形式，让健康教练掌握能够实操，以动机谈话为代表的心理学服务技术。这种以实用心理学技术培训为目的的教育方式，值得医学院校和职业培训机构借鉴。加强所有临床工作者的心理学技能，将有助于建立起以病人为中心的服务，改善服务质量和病人健康结果。

目前，我国在动机谈话的培训师资上还是空白［22］，亚洲地区也只有日本和韩国有为数不多有资质的培训专家。中国应该从长期发展战略上考虑培养自己的动机谈话培训专家。

1 Shane Thomas，Colette Browning，杨辉，等.突破行为改变的瓶颈——澳大利亚美好生活俱乐部及其对中国社区卫生服务的启示［J］.中国全科医学，2009，12(8):1396-1399.

2 Rollnick SR，Miller WR.What is motivational itnerviewing?［J］.Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325-334.

3 William Miller，S Rollnick.Motivational interviewing:Preparing people to change addictive behavior［M］.New York:Guilford Press，1991.

4 Eileen Britt，Neville Blampied，Stephen Hudson.Motivational interviewing:a review［J］.Australian Psychologist，2003，38(3):193-201.

5 吴群红，张振忠，郭岩.中国卫生及卫生相关政策的历史沿革、发展与挑战［A］.中国卫生政策，北京:北京大学医学出版社，2009.

6 WHO.Ottawa Charter for Health Promotion［EB/OL］.1986，Available from:http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_ charter_hp.pdf.

7 Institute of Medicine，Promoting health:intervention strategies from social and behavioral research［M］.Brian Smedley and Leonard Syme，Washington DC:National Academy Press，2000.

8 Colette Browning，Shane Thomas.Behavioural change:an evidencebased handbook for social and public health［M］.Elsevier，Churchill Livingstone，2005.

9 Albert Bandura.Social foundations of thought and action:A social cognitive theory［M］.Englewood Cliffs，NJ:Prentice-Hall，1986.

10 Conner M，Norman P.Predicting Health Behavior.Search and Practice with Social Cognition Models［M］.Ballmore:Buckingham:Open University Press，1996.

11 Glanz K，Rimer BK，Lewis FM.Health Behavior and Health Education.Theory，Research and Practice［M］.San Fransisco:Wiley＆Sons，2002.

12 Ajzen L.From intentions to actions:a theory of planned behavior in Action control:from cognition to behavior［M］.Springer-Verlag:Berlin and New York，1985.

13 James Prochaska，DiClemente CC.The transtheoretical approach，in Handbook of psychotherapy integration［M］.2nd ed，New York:Oxford University Press，2005.

14 Weinstein ND.The precaution adoption process［J］.Health Psychology，1988，7(4):355-386.

15 Stephen Rollnick， ChristopherC Butler， PaulKinnersley， et al.Motivational interviewing ［J］.BMJ，2010，340:1900.

16 William Miller.Ten things that motivational interviewing is not［J］.Behavioural and cognititive Psychotherapy，2009，37:129-140.

17 Rollnick S，Mason P，Butler C.Motivational Interviewing in Health Care:Helping Patients Change Behavior［M］.New York:The Guilford Press，2008.

18 Rollnick S，Mason P，Butler C.Health Behavior Change:A Guide for Practitioners［M］.New York:Churchill Livingston，1999.

19 邱鸿钟.医学心理学［M］.北京:中国中医药出版社，2010.20 李天心.医学心理学［M］.北京:人民军医出版社，2009.

21 季颖.浅谈承认教育医学心理学教学的问题与对策［N］.辽宁广播电视大学学报，2003，2.

22 MINT.Motivational interveiwing:resources for clinicians，reserchers and trainers［EB/OL］2010 ［cited 2010 Dec 10］;Available from:http://www.motivationalinterview.org/training/trainers.html.