子宫腺肉瘤与癌肉瘤的MRI表现

冯 峰，夏淦林，韩春燕，石 健

（南通市肿瘤医院影像科，江苏 南通 226361）

子宫上皮-间质混合瘤少见，包括腺纤维瘤、腺肉瘤和癌肉瘤[1]。腺肉瘤由良性或非典型增生的腺体成分和肉瘤样间质构成，而癌肉瘤由恶性上皮和恶性间质构成。目前临床缺乏子宫上皮-间质混合瘤的特异性诊断方法，诊断性刮宫阳性率低，多数通过术后病理获得最终诊断。近年来，高场强MR对子宫病变的诊断提供了更直观、可靠的检查方法，但关于子宫腺肉瘤和癌肉瘤的MRI表现国内鲜见报道。笔者回顾性分析南通市肿瘤医院经病理证实的4例子宫腺肉瘤和2例子宫癌肉瘤的MRI特征表现，并复习相关文献，提高对这两种疾病MRI表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年8月至2011年3月南通市肿瘤医院经病理证实的6例子宫上皮-间质混合瘤临床及MRI资料。其中宫颈腺肉瘤4例，年龄14～21岁，平均17.5岁。临床表现包括月经不规则2例，反复阴道排液1例，阴道排出肉样物1例，3个月后阴道复发1例。子宫癌肉瘤2例，年龄分别为56岁、59岁，平均57.5岁。临床表现为绝经后阴道不规则出血。6例患者手术前均接受MR平扫及增强扫描。

1.2 扫描方法 使用Siemens Espree 1.5 T超导型MR扫描仪及体线圈。扫描序列：自旋回波（SE）序列T1WI（TR 500 ms，TE 14 ms）横断面扫描；快速自旋回波（FSE）序列T2WI横断面及矢状面扫描；动态增强采用高压注射器经上臂静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为 0.1 mmol/kg，注射流率为 2 ml/s。横断面和矢状面快速梯度回波脉冲序列T1WI+脂肪抑制序列扫描，注射对比剂后30 s、60 s及90 s各采集一次图像。层厚2.5～5 mm，间距1～2 mm。

2 结 果

宫颈腺肉瘤4例：起源于宫颈后缘黏膜3例，带蒂软组织肿块突出于阴道内（图1A～C），宽基底起源于宫颈1例，肿块最大径7～14 cm，宫颈基质带消失且侵及肌层4例，肿块边缘光滑，T1WI呈均匀等信号2例，等信号夹杂高信号2例，T2WI信号不均匀且高于外肌层信号，伴散在不规则囊变坏死区4例。

子宫癌肉瘤2例：起源于宫底子宫内膜1例，结合带局部中断伴肌层受侵，带蒂软组织肿块占据宫腔，肿块最大径11 cm，T1WI呈均匀等信号，T2WI呈不均匀高于外肌层信号；宽基底子宫内膜起源于软组织肿块占据宫腔1例（图1D～F），结合带局部中断肌层受侵，肿块最大径5 cm；盆腔内见类似宫腔内肿块多发种植灶，后腹膜及双侧髂血管旁淋巴结转移，少量腹水。

所有病例肿块最大径5～14 cm(平均9.2 cm)，且增强后病灶实质部分均为早期明显强化，后期持续强化。

图1 宫颈腺肉瘤与子宫癌肉瘤MRI表现。

3 讨论

1974年，Clment和Scully首次描述了子宫腺肉瘤，其组织学特征和生物学行为介于良性的腺纤维瘤和高度恶性的癌肉瘤之间[2]。腺肉瘤多见于绝经后妇女，临床呈低度恶性，不易远处转移，但复发率高。其最常发生于子宫内膜，较少发生在宫颈、卵巢、盆腔等部位。宫颈腺肉瘤很罕见，约占子宫肉瘤的8%，呈低度恶性潜能[3]。结合文献及本组临床及MRI资料，总结宫颈腺肉瘤临床及MRI特点：（1）主要发生在初潮后年轻女性，约1/3患者＜15岁[4]。（2）MRI常表现为宫颈有蒂或宽基底外生较大软组织肿块，并穿透宫颈管大部分位于阴道内[1]。（3）T2WI呈高于外肌层不均匀信号，其内可见不规则囊性信号，可能与含有腺体分泌黏液成分有关。（4）增强扫描早期病灶实质部分明显强化，后期持续强化[5]。（5）局部复发率高[6]，本组1例手术后3个月阴道内复发。

子宫癌肉瘤又被称为恶性苗勒氏腺混合瘤或恶性中胚叶混合瘤，是最常见的恶性子宫上皮-间质混合性肿瘤。有研究提示子宫癌肉瘤可能是腺肉瘤的上皮成分恶变或临近上皮成分恶变形成的[7]。其恶性程度高且包含癌与肉瘤两种成分。上皮成分通常是内膜样腺癌，少部分为透明细胞癌、浆液或黏液性腺癌。肉瘤成分最常见是间质肉瘤，常发生水肿或黏液样变性。结合文献和本组临床及MRI资料，总结其临床及MRI特点：（1）好发于绝经后老年妇女，主要症状为阴道不规则流血，临床症状无特异性，与子宫内膜癌类似[8]。（2）MRI表现为有蒂或宽基底外生较大宫腔内软组织肿块，也有文献报道表现为子宫内膜浸润生长息肉样病灶，本组病例数较少，未见此表现[9-10]。（3）肿瘤大且侵袭性强，易发生早期肌层浸润，结合带中断[11]。（4）病灶常伴囊变和出血坏死，前者与含有黏液腺癌成分有关，后者和肿瘤恶性程度高、生长速度快，滋养血管血供无法适应生长速度或出现局部供血障碍时发生内部出血坏死有关[12]。（5）为富血供肿瘤，增强早期病灶实质部分明显强化，后期持续强化[8]。（6）子宫外播散以及淋巴结转移常见，I期患者探查时约1/3已有宫外病变。病变越出宫外者约50%有腹膜受侵[13]。

宫颈腺肉瘤和子宫癌肉瘤MRI表现相似，均为有蒂或宽基底较大外生性软组织肿块，强化方式相似，但腺肉瘤发生于宫颈时易发生于年轻女性，而癌肉瘤通常发生于绝经后妇女，偶见于年轻女性，且易于转移及局部侵犯，两者区别并不困难。

宫颈腺肉瘤与宫颈息肉的鉴别：息肉大部分较小，肿块内囊变表现为散在、壁光滑的囊状影，结合带完整，增强扫描息肉实质成分为与肌层相似中等度不均匀强化[14]。而宫颈腺肉瘤肿块大，肌层常受侵，动态增强呈明显不均匀强化。

子宫癌肉瘤与子宫内膜癌的鉴别：子宫内膜癌可为局限型或弥漫型。局限型为息肉状或外生性连接于子宫内膜表层。弥漫型累及整个子宫内膜。生长方式与子宫癌肉瘤相似。动态增强子宫内膜癌早期多为轻中度强化，明显强化较少，且增强后期对比剂廓清，相对于外肌层呈低信号[15]。但子宫癌肉瘤一般体积较大，常伴出血或坏死，动态增强后肿瘤实质部分呈早期明显强化、后期持续明显强化，故动态增强有助于区别癌肉瘤与子宫内膜癌。

总之，宫颈腺肉瘤和子宫癌肉瘤MRI特征相似。宫颈腺肉瘤具有特定的发病年龄和发病部位，结合MRI表现诊断并不困难。子宫癌肉瘤生长方式与子宫内膜癌相似，尽管子宫癌肉瘤少见，当宫腔内见有外生性明显强化肿块时，需考虑子宫癌肉瘤可能。

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