46例高龄食管癌患者围术期治疗体会

余龙海，赵 勇，杨 玉

(南阳市第一人民医院心胸外科，河南南阳473000)

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，有流行病学研究证明其发病率随年龄的增加而增加，以60～70岁的老年人中发病率最高，近些年食管癌术后长期生存率及我国人民生活水平的提高，70岁以上的食管癌患者手术要求的人也越来越多，而高龄患者或多或少的存在各种脏器功能不同程度的减退，如何降低手术风险、减少术后并发症、提高生存率是高龄患者治疗的重点。该文回顾南阳市第一人民医院2005年5月～2011年5月间70-80岁，行食管癌手术的46例患者治疗情况，探讨总结高龄食管癌围术期治疗方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般情况 回顾46例70～80岁行食管癌手术的食管癌患者，其中男28例(60.9%)，女18例(39.1%)，中位年龄 75岁。其中颈段癌 4例(8.7%)，胸上段癌18 例(39.1%)，中下段癌24 例(52.2%);病变长度3.0 cm 以下 19 例(41.3%)，3～5 cm 的 21 例(45.5%)，5.0 cm 以上 6 例(13.0%)。46 例患者有 27 例(58.7%)合并冠心病，其中有2例是冠脉搭桥术后1 a的，有6例曾行冠脉内支架置入术后的。合并高血压病16例(34.5%)，慢支并肺气肿 12 例(26.1%)，肺功能受损37例(80.0%)，其中中度受损 12例(26.1%)，轻度受损 25例(54.3%)，心电图异常 26例(56.5%)，乙 肝 8 例 (17.4%)，贫 血 17 例(36.9%)，肝功轻度异常 13 例(28.3%)，肾功轻度异常4 例(8.7%)，糖尿病 18 例(39.1%)，假牙 18例(39.1%)，合并2种以上疾病的27 例(58.7%)。入选条件:①术前均经胃镜活检及钡透确诊为食管癌。②无远处转移，有手术指征且无手术禁忌证，能成功行食管癌根治术。③术前未接受过放化疗、免疫和靶向治疗。④无严重心肺功能受损。⑤所有患者年龄在70～80岁之间。

1.2 方法

1.2.1 术前准备情况 ①轻中度心功能不全的经保守治疗一周以上后症状明显改善，功能达到手术指征要求，停用对手术有影响的药物如阿司匹林、华法林，非常必要此类药物的可酌情应用低分子肝素钙如换瓣术后者等。②有长期气管炎肺气肿的行痰培养应用有效抗生素及化痰降低肺表面张力的氨溴索等，必要时加氨茶碱，时间以肺功能明显改善为度。③鼓励患者有效咳嗽、作胸廓运动增加肺功能储备。④去除口腔内有害细菌应用消毒液漱口或保持有效刷牙，特别是戴假牙患者。⑤纠正贫血低蛋白及营养不良情况。⑥糖尿病患者要求术前完全控制血糖及相对严重并发症。

1.2.2 手术治疗 ①所有患者均经左侧开胸。②视情况是否选择双腔气管插管。③全部患者均行胃代食管。④视情况选用颈部手工吻合或国产一次性消化道吻合器吻合，均吻合顺利。⑤所有患者均将胃包埋成管状经主动弓脉前与残余食管吻合(颈部用手工吻合;胸内用吻合器吻合)。⑥所有患者均正规清扫淋巴结。⑦颈部吻合者行左胸及颈部双切口［2］。

1.2.3 术后治疗 ①所有患者均选用二代抗生素加抗厌氧菌药物，血象不能控制或明显因感染加重心肺负荷的改用高一代抗生素。②所有患者均应用肠内营养加肠外营养复合支持治疗，前三天每天常规应用白蛋白20.0 g。③对症治疗如应用多巴胺、硝甘、胺碘酮等心血管药物，化痰、叩背等。④其他食管癌术后常规治疗。

2 结果

该组术后并发症情况:吻合口瘘1例(2.2%);呼吸功能不全12例(26.1%)，多数经吸氧、化痰、扩张气管、应用有效抗生素治疗后好转痊愈，2例术后呼吸功能不全明显，呼吸费力应用无创呼吸机辅助3 d后顺利脱机。并发心率失常8例(17.4%)，经补钾及对症治疗如:西地兰、胺碘酮、心率平后好转。心功能不全6例(13.4%)，经强心、降低前后负荷等好转。肺部感染9例(19.7%)，经调整为高一代抗生素后好转，1例(2.2%)发生肺栓塞，术后第2天血氧低，氧分压60 mmHg以下，经查D2-聚体高，胸部CT示肺动脉栓塞，急行溶栓后于次日氧分压回升，后康复出院。死亡2例(4.3%)，1例为患者长期应用抗生素，术后肺部感染调整高档抗生素无效最后呼吸衰竭死亡，吻合口瘘1例最后治疗效果差多脏器衰竭死亡见表2。

表2 伴发病及术后并发症构成情况

3 讨论

3.1 老年人生理特点 通常认为45～65岁为初老期，65岁进入老年期，70岁以上为高龄期。①机体组成成分中代谢不活跃的部分比重增加。②器官机能减退，尤其是消化吸收代谢及循环功能。③免疫力下降。④心肌萎缩，泵能力下降。⑤肺弹性下降，氧利用下降。⑥蛋白利用率下降。⑦基础代谢率下降。

3.2 食管癌术后常见并发症预防及处理 (1)吻合口瘘:为食管癌手术最为严重的并发症之一，做好预防主要在手术过程中对胃的供应血管的保护，做好胃与残余食管的吻合，无张力，吻合后尽量应用有血供的组织包埋等。老年人胃的血管硬，循环相对年轻人差，吻合口更应用有血供的组织包埋。(2)呼吸功能衰竭:为高龄食管癌术后常见并发症，主要表现为呼吸困难，血氧下降，呼吸节律幅度改变，重者出现意识障碍，血压下降等。预防:①有肺部基础疾病如慢支、肺气肿的在术前作细菌培养，选用有效抗生素，同时作超声雾化、祛痰，鼓励多咳嗽锻炼胸部运动，小流量持续鼻导管吸氧1～3 L·min-1，30 min/次，2次/d。②术中尽量应用双腔气管插管减少对术侧肺的擦伤，及时吸痰。③术后恰当的补液，出入水量的平衡。④术后叩背协助排痰，必要时气管镜吸痰，半卧位增加功能残气量预防肺不张。⑤必要时应用呼吸机辅助呼吸。(3)心率失常:术后心率失常一般与血钾有关，对高龄患者血钾维持在

4.5 ～5.5 mmol·L-1最好，一般无顽固性心率失常。(4)心功能衰竭:老年患者本身心功能下降加手术后各种原因，一般认为与术后缺氧，血浆儿茶酚胺增加及血电解质变化有关，尤其对术前冠心病患者要做好围术期预防。(5)营养支持:食管癌患者术前营养不良，术后大量热量消耗，所以术前纠正营养不良，术后足量能量供给是减低并发症的根本措施，笔者一般按30 kkal/Kg供给［3］。

总之，老年食管癌患者不要轻易放弃手术，行手术的患者围术期做好恰当的治疗。

［1］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.第1版.上海:上海科学技术出版社，2003:66-69.

［2］孙玉鹗.胸外科手术学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2004，3:417-450.

［3］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径［J］.中华实用外科杂志，2003，24(2):67.