舒芬太尼复合咪达唑仑辅助椎管内麻醉效果评价

乔 飞，展 希，汪 珺

在下腹部及下肢手术中，椎管内麻醉应用非常广泛，但患者常紧张焦虑，故需要适当的镇静镇痛才能达到满意的麻醉效果。目前，临床上最常用于辅助椎管内麻醉的是咪达唑仑+芬太尼，两者可以起协同作用，增加镇痛强度，并延长镇痛时间。但两药有一定的呼吸抑制作用［1］。本文旨在评价等效剂量舒芬太尼、芬太尼复合咪达唑仑用于辅助椎管内麻醉时对镇静、呼吸及循环的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级，择期行下腹部或下肢手术患者80例，年龄35～55岁，体重43～75 kg。随机分成F组(芬太尼组)和S组(舒芬太尼组)，每组40例。两组患者性别、年龄、体重、ASA评级差异无统计学意义，无心、肺、脑、肝、肾等脏器严重疾病史，无呼吸睡眠暂停综合征病史，近期无上呼吸道感染史，无阿片类药物过敏史及椎管内麻醉禁忌证。

1.2 麻醉方法 患者常规禁饮禁食，均无术前用药，入手术室后开放静脉，带EtCO2采样管鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，监测心电、血压、SpO2及EtCO2。行硬膜外腔麻醉或腰硬联合阻滞，蛛网膜下腔用药选择0.5%罗哌卡因，硬膜外腔应用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因，麻醉平面完善后开始手术。切皮时无疼痛的所有患者均静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg(静脉推注时间为10 s)，3min后，两组患者分别静脉推注芬太尼1μg/kg及等效剂量舒芬太尼0.1μg/kg(静脉推注时间为10 s)，直至手术结束。当SpO2≤90%，给予麻醉机面罩吸氧，必要时托下颌并加压给氧。术中补液根据 Alan 等［2］推荐的补液方案，晶胶比为2∶1。

1.3 观察指标 开始静脉推注芬太尼或舒芬太尼时间为T0，分别记录T0、T1(静脉推注芬太尼或舒芬太尼后5min)、T2(10min)、T3(15min)、T4(20min)、T5(30min)、T6(45min)、T7(60min)时的 MBP(平均动脉压)、HR(心率)、RF(呼吸频率)、SpO2(血氧饱和度)、EtCO2(呼气末CO2)、SpO2≤90%的病例数、镇静评分、术中遗忘以及术中躁动和恶心呕吐。镇静评分采用改良Wilson's Sedation Scale评分标准(1分:定向力正常，患者眼睛可能闭上，但能正确回答简单问题;2分:困倦、嗜睡，患者闭眼，大声呼喊其名字可以叫醒;3分:轻微的刺激，如拍肩膀才能叫醒;4分:轻微的刺激不能叫醒)。评价术中遗忘的方法:准备几张常见动物图片，T5时唤醒患者，让其辨认图片中的动物，并说出名称，于术后24 h随访患者，能正确找出术中所看动物图片者视为无术中遗忘，不能正确找出者视为有术中遗忘。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行分析，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者镇静评分:F 组在 T1、T2、T3、T4时，S组在 T1、T2、T3、T4、T5时较基础值高(P ＜ 0.05)，两组之间T5、T6时差异有统计学意义(P＜0.05)，S组高于F组;MBP在各时间点与基础值比较均降低(P＜0.05)，但两组间在各时间点差异无统计学意义(P ＞0.05);两组患者 HR 在 T1、T2、T3、T4时较基础值低(P＜0.05)，T1时F组HR低于S组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者各时间段镇静评分、MBP及HR对比

与基础值比较，两组 RF(T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7时)降低，S 组 SpO2(T1、T2、T3时)降低，F 组SpO2(T1、T2时)降低(P ＜0.05)，EtCO2在 T1、T2、T3、T4、T5时明显升高(P ＜0.05);与 S 组比较，F组 RF在 T1、T2、T3时较慢(P ＜0.05)，F 组 SpO2在T1、T2时低于S组(P＜0.05)，而 F组EtCO2在T1、T2、T3时较 S组高(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间段RF、SpO2、EtCO2对比

两组SpO2≤90%例数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);F组术中遗忘例数低于S组(P＜0.05);两组患者术中均未出现呕吐，而两组术中躁动和恶心例数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者SpO2≤90%的例数、镇静评分、术中遗忘以及术中躁动、恶心呕吐对比(例，%)

3 讨论

咪达唑仑复合阿片类药物应用于椎管内麻醉中，其主要目的是消除患者的紧张情绪以及加强术中镇痛效果。本研究发现，舒芬太尼和芬太尼注药后5～10min时产生最大镇静强度，且两者镇静评分大致相等。芬太尼组镇静评分30min时，与基础值差异无统计学意义，而舒芬太尼组在30min时仍较基础值低，舒芬太尼组镇静评分在30、45min时高于芬太尼组，提示复合咪达唑仑时，舒芬太尼产生镇静作用的时间长于芬太尼，可能与舒芬太尼的作用时间较长有关。舒芬太尼是目前已知镇痛效价最高的阿片受体激动剂，其亲脂性约为芬太尼的2倍，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，持续时间约为芬太尼的2倍［3-4］。有研究显示，舒芬太尼使脑电图最大频率下降50%的剂量是芬太尼的1/15［5］。对于血液动力学的影响，本研究中，两组患者用芬太尼或舒芬太尼后，其MBP均下降，但各时段两组间MBP差异无统计学意义，其血压降低可能与患者紧张情绪消除有关。而对于HR的影响，用药后5min时，舒芬太尼组小于芬太尼组，其他时段两者间差异无统计学意义，提示舒芬太尼对于HR的干扰更小。有报道［6-7］，舒芬太尼对心血管系统和血流动力学的影响较芬太尼小，与本研究结果有一定差异，可能与用药方式及用药量不同有关。

本研究中，两组患者应用咪达唑仑复合舒芬太尼或芬太尼后，均出现不同程度的呼吸抑制，表现为RF减慢、SpO2降低、EtCO2升高，尤其是在用药后5～15min，并且芬太尼组对 RF、SpO2、EtCO2影响大于舒芬太尼组。虽然两组术中SpO2≤90%的病例数差异无统计学意义，但芬太尼组出现的例数为舒芬太尼组的2.3倍。有报道，芬太尼的呼吸抑制作用强于舒芬太尼［8-10］。阿片μ受体具有μ1与μ2两种亚型，μ1为脊髓以上镇痛，μ2激动可引起呼吸抑制、心率下降、欣快感、依赖性。有研究［8］认为。舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼具有更高的亲和力，从而表现出同等镇痛效应时，舒芬太尼的呼吸抑制作用较芬太尼轻。对于术中出现的躁动、恶心呕吐等不良反应，两组间差异无统计学意义。但也有报道［7-12］，舒芬太尼较之芬太尼，能更有效地抑制术中牵拉刺激所致的疼痛，进而防止恶心呕吐。本研究中，舒芬太尼组术中遗忘的例数多于芬太尼组。术中遗忘有利于减轻或消除患者的恐惧、焦虑情绪以及对手术的不愉快的回忆。因此，舒芬太尼更有利于患者平稳度过围术期。

综上所述，舒芬太尼-咪达唑仑辅助椎管内麻醉与芬太尼-咪达唑仑比较，镇静时间长，遗忘作用强，对呼吸及心率抑制较轻，是椎管内麻醉中较为理想的镇静镇痛辅助药。

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