尼莫地平联合局部亚低温防治脑外伤术后脑血管痉挛的临床观察

万 意，王之敏，蒋栋毅，陈寒春，周 强，杨德宝，沈李奎，向海涛，刘毅铮，陆 明

颅脑外伤后脑血管痉挛(Cerebral vasospasm，CVS)是颅脑外伤术后严重的并发症，严重影响患者的预后，降低颅脑外伤抢救的成功率，有报道其在中重型颅脑外伤中的发生率约为5%～41%［1］。因此，血管痉挛防治在颅脑外伤救治过程中的作用不容忽视。文献报道［2］，围手术期应用钙离子拮抗剂尼莫地平注射液治疗蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)后 CVS，能显著减少其引起的缺血性脑损伤，可有效降低SAH患者的病死率［3］。但尼莫地平联合亚低温疗法治疗外伤性SAH所致CVS在国内少有报道。本文收集我院2008年1月－2010年10月收治的106例颅脑外伤开颅手术患者，观察围手术期采用尼莫地平联合局部亚低温综合治疗，对颅脑外伤后CVS的防治及外伤后神经功能缺失的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年1月－2010年10月，我院共收治颅脑外伤开颅手术患者106例，男59例，女47例，年龄16～68岁，平均年龄40岁。所有患者术前经头颅CT确诊，其中脑挫裂伤伴脑内血肿55例，硬膜下血肿伴SAH 51例，所有患者均无严重的复合伤和基础疾病。

1.2 病例分组 对颅脑外伤开颅手术患者按入院手术先后顺序分为对照组(34例，术中生理盐水冲洗，术后局部亚低温治疗)、治疗1组(36例，术中生理盐水冲洗，术后静脉应用尼莫地平及局部亚低温治疗)、治疗2组(36例，术中尼莫地平冲洗，术后静脉应用尼莫地平及局部亚低温治疗)。

1.3 治疗方法 颅脑手术中脑挫裂伤血肿清除后，治疗2组用尼莫地平(4mL尼莫同溶液溶解于40mL生理盐水中，比例为1∶10)对术野灌洗，灌洗5～8min后，用生理盐水冲洗术野，术后予以规范化尼莫地平静脉泵入，24 h持续静脉泵入20 mg，连续2周。头部局部亚低温治疗，采用珠海和佳医疗用品公司生产的HGT200IV型亚低温治疗仪，在伤口辅料及颈部包毛巾，再用冰帽将头部包住。用欧姆龙公司的耳温测量仪监测耳温在33～35℃左右，对照组术中以生理盐水冲洗血肿腔，术后亚低温治疗。尼莫地平为德国拜耳公司产品，商品名:尼莫同。血管痉挛诊断参考Schmidt等［4］提出的标准:①症状性血管痉挛，排除其他原因后出现临床症状，如肢体活动、语言功能、意识状态等指标进行性恶化;②迟发型脑缺血(Delayed cerebral ischemic，DCI)，即通过 CT 检查，发现一段时间之后出现的脑缺血或梗死病灶;③造影痉挛表现，即脑血管造影明确提示存在血管狭窄;④经颅多普勒超声检查，即大脑中动脉平均血流速度＞120 cm/s。满足以上4条中任意一项者，即可诊断为CVS。

1.4 三组痉挛患者临床表现 按照是否出现永久性生活质量严重下降的症状，如肢体瘫痪、意识障碍，分为症状严重及症状较轻组。

1.5 统计学方法 用SPSS 16.0软件包计算，每两组比较，采用卡方检验分析。

2 结果

2.1 三组患者术后CVS发生情况 主要根据术后患者临床症状和一侧大脑中动脉血流速度(伤侧，或出血较多侧)＞120 cm/s，术后结果提示，治疗1组发生痉挛者13例，治疗2组发生痉挛者4例，对照组发生痉挛者22例。见表1。

表1 三组患者术后血管痉挛发生情况(例，%)

对上述结果进行统计分析，治疗1组与对照组比较，χ2=5.72，P＜0.05;治疗2组与对照组比较，χ2=21.51，P ＜0.01;治疗1组与治疗 2组比较，χ2=6.24，P ＜0.05。

2.2 三组痉挛患者临床症状的分级情况 见表2、表 3。

表2 三组痉挛患者的临床症状分级(例，%)

表3 三组患者术后第1、3、7、15天一侧大脑中动脉平均血流速度(cm/s)

3 讨论

颅脑外伤后CVS是影响颅脑外伤预后的重要因素，近年的研究进一步证实其危害性［5］。SAH是造成 CVS的主要原因，临床统计占80%以上［6］。它可以造成受累血管供应区脑组织缺血，脑梗死形成。有报道，脑脊液中的ET－1及CGRP参与了SAH后CVS的病理过程［7］，其也可以作为CVS发生的检测指标［8］。但一致的观点认为，钙超载是SAH引起CVS的共同途径［9］。

1982年Auer等首次报道了应用尼莫地平改善术中CVS及预防术后CVS的发生。Barker和Ogilvy报道，接受尼莫地平治疗的患者中，71%预后良好，预后良好的优势比为1.86，降低CVS引起的神经功能缺失和病死率优势比分别为0.46和0.5［10］。尼莫地平治疗CVS主要是依靠扩张血管及神经细胞保护的作用，同时，抑制钙离子进入平滑肌细胞，增加侧支循环的供血。尼莫地平作为脂溶性最高的二氢吡啶类钙离子拮抗剂，易通过血脑屏障，可阻断血管平滑肌上的L型电压门控钙离子通道，抑制钙内流［11］，促进胞浆内钙排出，增强线粒体、内质网等钙库摄取储存钙，使细胞维持正常生理功能。同时，尼莫地平可以抑制血小板和白细胞聚集，降低血液粘稠度，防止血小板聚集后释放5－HT、花生四烯酸等血管活性物质引起的血管收缩［12］，改善脑外伤后血液循环，使脑功能恢复。

亚低温疗法可以降低脑代谢，减少脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，减轻脑水肿［13－15］;减少血红蛋白外渗，有助于减轻脑水肿和神经损害，调节血浆神经肽Y、神经降钙素、降钙素基因相关肽和内皮素的浓度，具有脑保护作用［16］。

静脉应用尼莫地平是一种简易有效的方法，术中灌洗也可以有效缓解CVS。Hänggi等建议，可以术中应用尼莫地平配置溶液进行灌洗［17］。目前，国内已有关于静脉和术中灌洗方面的研究，但联合局部亚低温治疗尚未见报道。我院自2008年开始，对部分外伤性脑挫裂伤合并SAH的患者行术中灌洗，比例为1∶10，通过对表2和表3研究数据的分析，术后患者临床症状的表现与脑血管痉挛程度存在一定关联，临床症状越重，血管痉挛越重，所以，术中应用尼莫地平灌洗，术后联合亚低温治疗对改善患者预后起到了显著作用，但是本研究样本数量偏少，而目前国内尚无此方面的大样本研究，因此，需要做进一步的临床观察。

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