妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时处理的体会

殷美琴

妊娠合并子宫肌瘤临床并不少见。子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤，好发于生育年龄，妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5%。约占妊娠的0.3% ～7.2%，随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势［1］。现将我院2007年7月至2010年7月共40例妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时子宫肌瘤挖除进行回顾性分析，报道如下:

资料与方法:

1.一般资料:40例妊娠合并子宫肌瘤患者作为观察组，年龄26-35岁，平均29.4岁，初产妇30例，经产妇10例。40例妊娠未合并子宫肌瘤，仅行剖宫产术的产妇同期资料作为对照组，年龄23-36岁，平均28.7岁，初产妇32例，经产妇8例。

2.肌瘤部位与类型:术前B超证实肌瘤存在的30例，术中发现肌瘤存在同时行肌瘤挖除的10例，单发肌瘤18例，多发肌瘤12例，浆膜下肌瘤20例，肌壁间肌瘤30例，粘膜下肌瘤2例，直径均大于4 cm，最大径8 cm。

3.方法:均在连续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎儿、胎盘娩出后，缝合子宫切口后，观察组用催产素10 U～20 U在肌瘤周围或基底部注射，按摩子宫使瘤体界面变清，随之行肌瘤剔除术。浆膜下、黏膜下肌瘤有蒂的在其附着处剪断，将肌瘤摘除，无蒂者及肌壁间肌瘤沿肌瘤纵轴切开假包膜，以组织钳牵拉剥出肌瘤，采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血，也可用止血带穿过内上方阔韧带无血管区，阻断子宫动脉血供。瘤窝分两层连续缝合(进针尽量兜到瘤窝底)以免出血，再浆肌层连续褥式包埋缝合粗糙面，以防术后组织粘连。其余手术过程同对照组。术后除常规缩宫素20 u每日静滴共3天外，立即予米索前列醇200 ug q6h po(首剂加倍)共1200 ug。

结 果

无一例发生产后大出血，术中出血量、手术时间及子宫复旧、恶露持续时间与正常剖宫产相比较无统计学意义(P＞0.05)见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、子宫复旧及恶露持续时间比较

讨 论

子宫肌瘤属雌、孕激素依赖性良性肿瘤，妊娠终止后体内激素水平低落，肌瘤有所缩小。剖宫产时子宫肌瘤的处理 原则上应根据肌瘤的大小、位置、患者的年龄以及患者的生育需求等情况综合考虑，并本着患者及家属知情同意的原则选择处理方法。目前对剖宫产术中子宫肌瘤是否剔除有两种观点:一种认为妊娠期间子宫肌壁间血供丰富，术中易出血，加之肌瘤与周围界限不清，增加手术难度，而且肌瘤产后一般可缩小，故剖宫产时先不处理。一种观点认为，与单行剖宫产比较，剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多，手术难度另也无明显增加，如留下子宫肌瘤不处理，可影响子宫缩复，盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径＞5 cm的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术，并认为这样可使90%的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术［2-4］。近年来研究显示，若剖宫产时不切除肌瘤，近期将影响子宫收缩及缩复，增加产后出血及产褥期感染;远期因肌瘤的生长、出血、腹痛等症状加重，还增加育龄妇女再次手术机会。要注意的是利用超声检查确定肌瘤的大小、位置及胎盘的位置，产前确定分娩方式，一旦确定剖宫产要做好输血准备，大的肌瘤为确保手术视野，可选择腹壁纵切口。本研究结果显示，术中出血量两组无差异，这说明妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产术中行肌瘤切除术并不增加术中出血量，对产后恢复无不良影响。随着麻醉技术的日益提高，剖宫产手术的不断完善，对于妊娠合并子宫肌瘤的患者可适当放宽剖宫产的手术指征。笔者认为对以下情况不宜剖宫产术中行肌瘤挖除:产妇有严重合并症或并发症不能耐受较长时间手术者，以及一些特殊部位的肌瘤:阔韧带内、近宫角部、宫颈部位、子宫直肠窝，另外直径＜4cm肌瘤，产后多逐渐缩小，不必挖除。随着手术方式改进，剖宫产术中发现子宫肌瘤同时行核除术是安全可行的，不增加患者痛苦，但术者技术熟练，医院具备输血及急救条件，术前需与患者及家属做好充分沟通，剖宫产同时行肌瘤剔除并没增加手术的风险，消除了年轻妇女带瘤生活的心里负担和压力，充分体现了人文关怀，降低二次手术率，剖宫产时剔除肌瘤是安全的。

1 曹泽毅.中华妇产科学［M］.人民卫生出版社2000:1824.

2 张晓沁.剖宫产术时肌瘤剔除术临床分析［J］.中华妇产科杂志;1984.19(2):78.

3 张玲.李辉.杨中华.妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产时对肌瘤的合理处理研究［J］.中国优生与遗传杂志，2005，15(3):65.

4 林俊.剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5):271.