应用ROC曲线评价血清β-hCG、黄体酮和子宫内膜厚度对异位妊娠的诊断价值

张振东,孙丽君,罗 莹,李 欣,孙冬梅

(遵义医学院附属医院妇科,贵州遵义563003)

异位妊娠是妇科的常见疾病之一,近些年发病率有增加趋势,临床上对部分不典型异位妊娠患者诊断特别困难,为了提高其诊断率和减少误诊机会,本研究采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)对113例疑似异位妊娠患者的血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human choronic gonadotrophin,β-hCG)、黄体酮、子宫内膜厚度及三者联合检测结果进行回顾性分析评价,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院妇科2006年9月至2010年5月收治的疑似异位妊娠(输卵管妊娠)患者共113例,经相关的辅助检查或手术病理检查,确认异位妊娠患者共43例(异位妊娠组),21例为宫内异常妊娠(异常宫内妊娠组),正常宫内妊娠 49例(正常宫内妊娠组),包括先兆流产或稽留流产,妊娠滋养细胞疾病除外。

1.2 方法 抽取患者前肘静脉血2 mL,用干燥试管留存,应用化学发光法测定血清β-hCG和黄体酮。超声仪采用阴道变频超声,频率为3.5～5.0 M Hz。

1.3 ROC 曲线分析基本原理:通过诊断界点的移动,获得多对灵敏度(sensitivity)和误诊率[1-特异度(specificity)],以灵敏度为纵轴,以误诊率为横轴,连接各点绘制曲线,然后计算曲线下的面积,面积越大,诊断价值越高[1]。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析,对单项及联合检测结果作图绘成ROC曲线,计算曲线下面积和标准误,其中联合检测结果变量即预测概率由logistic回归产生[2]。正态计量资料应用均数以±s表示,运用独立样本t检验及单因素方差分析,两两比较采用SNK及LSD法,检验水准为0.05;非正态计量资料应用百分位数表示,采用非参数检验,检验水准为0.05,两两比较采用分割法,检验水准调定为0.0167。

2 结 果

2.1 3组血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度水平结果 见表1。异位妊娠组与正常宫内妊娠组比较,血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度均明显降低(P＜0.01),与异常宫内妊娠组比较,仅子宫内膜厚度降低(P=0.018)。异常宫内妊娠组与正常宫内妊娠组比较,黄体酮、子宫内膜厚度均明显降低(P=0.005,0.010),而血清β-hCG相差无统计学意义(P=0.076)。

表1 3组患者血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度检测结果比较

表2 血清β-hCG、黄体酮和子宫内膜厚度对异位妊娠诊断性能比较

2.2 血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度及三者联合检测对异位妊娠的诊断价值评价,见表 2～3和图1。在单项检测中,子宫内膜厚度对异位妊娠诊断的敏感度高达0.721,血清β-hCG和黄体酮分别为0.674和0.698,三项联合敏感度明显提高至0.770。ROC曲线下面积血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度分别为0.683、0.701、0.778,而三项联合后曲线下面积提高至0.843,特异度为 0.81,增加不多。

表3 血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度及三项联合检测ROC曲线下面积、标准误、P值及95%可信区间比较

图1 血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度及三项联合检测的ROC曲线

3 讨 论

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,其中输卵管妊娠占95%左右[3]。近年来,国内外报道均有增加趋势[4],由于诊疗技术的发展以及急救体系的建立和完善,80%异位妊娠在破裂前得以早期诊断并及时治疗。但仍有少部分患者由于症状不典型而被误诊、误治,严重者可致休克甚至死亡。因此,异位妊娠的早期诊断显得尤为重要。

β-hCG是受精卵着床后绒毛滋养层的合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素,是妊娠的特异标志物,当受精卵着床2～3 d后,即可借助放射免疫测定法自孕妇血清中测出β-hCG的存在。目前所采用的化学发光法测定血清β-hCG,其方法敏感、特异,且准确快速。异位妊娠发生于卵巢、肝脏等血供丰富的地方时,合成的β-hCG水平可能与正常宫内妊娠相似。本文主要探讨异位妊娠时由于着床部位基层薄,血供差,滋养细胞发育不良,合成的β-hCG水平低于正常妊娠,只可协助诊断早期异位妊娠。当然对于暂时未能检测β-hCG的输卵管妊娠或者其他异位妊娠的患者,潜在风险将会更大[5]。许燕丽等[6]研究单次检测血清β-hCG对早期异位妊娠鉴别诊断意义可能不大,但在本研究中,血清β-hCG水平异位妊娠组与宫内妊娠组比较有统计学意义(P=0.001),与宋茜等[7]研究相符合,异位妊娠组明显低于宫内妊娠组,根据敏感度与特异度之和最大化原则,确定临界值为903 U/L。异常宫内妊娠组与异常宫内妊娠组的血清β-hCG比较无统计学意义(P=0.524),而与正常宫内妊娠组相比较,却明显降低(P＜0.001)。

有研究者认为血清黄体酮测定对包括输卵管妊娠在内的异位妊娠有重要诊断价值,仅次于hCG[4]。本研究中,血清β-hCG与黄体酮的ROC曲线下面积分别为0.683、0.701,黄体酮的ROC曲线下面积略高于β-HCG,但差别不大,说明血清黄体酮对辅助异位妊娠诊断具有与β-hCG的同等价值。异位妊娠时血清黄体酮水平低,可能是黄体原发性缺陷,滋养细胞活性受损所致。有研究证实,当黄体酮达25 ng/mL以上时,98%患者为正常宫内妊娠。本研究提示黄体酮临界值为21.5 ng/mL,敏感度为0.698,特异度为0.757。

子宫内膜厚度在超声声像图中可以监测出从增生早期的线状逐渐增厚,直至分泌晚期的7～10 mm。另外因为受精卵着床部位的不同,其血供和绒毛发育也不相同,使相应的激素分泌及直接受激素影响的子宫内膜厚度出现差异。Spandorfer和Bamhart[8]发现异位妊娠子宫内膜最薄为(5.95±0.35)mm,自然流产为(9.28±0.88)mm,而正常宫内孕则达(13.42±0.68)mm,3组两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。并认为内膜厚8 mm为正常与不正常妊娠的分界线。本研究中,异位妊娠组、正常宫内妊娠组及异常宫内妊娠组测定的子宫内膜厚度分别为(7.5±3.8)mm、(12.8±4.3)mm、(10.1±3.6)mm,3组两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05),异位妊娠组明显低于其他两组,临界点为8.35 mm,与Spandorfer和Bamhart[8]结果比较接近。

虽然有研究评价过血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度对早期异位妊娠的诊断价值[9-10],但由于研究方法较单一,数据没有充分挖掘信息。本研究主要应用 ROC曲线法对血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度三项联合进行分析评价。ROC曲线分析通过诊断界点的移动,获得多对灵敏度和误诊率,以灵敏度为纵轴,以误诊率为横轴,连接各点绘制曲线,然后计算曲线下的面积,面积越大,诊断价值越高。一般认为,面积在0.5以下时无诊断价值;面积在0.5～0.7时有较低的准确性;面积在0.7～0.9时有较高的准确性;面积在0.9以上时准确性最高[11]。

总之,本研究认为血清β-hCG、黄体酮、子宫内膜厚度三项联合检测可显著提高异位妊娠诊断的灵敏度,优于血清βhCG、黄体酮和子宫内膜厚度的单项检测,值得临床借鉴。

[1] 陈平雁.SPSS13.0统计软件应用教程[M].北京:人民卫生出版社,2006:322-326.

[2] 刘润幸.使用SPSS作多变量观察值的ROC曲线分析[J].中国公共卫生,2003.19(6):1152.

[3] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:105.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].临床版.北京:人民卫生出版社,2010:315-317.

[5] Grynberg M,Teyssedre J,Andre C,et al.Rupture of Ectopic Pregnancy With Negative Serum β-hCG Leading to Hemorrhagic Shock[J].Obstet Gynecol,2009,113(32):537-539.

[6] 许燕丽,武孟香,刘丽萍.血清 LIF、TNF-α、E2、P、β-HCG在异位妊娠早期诊断中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):198-300.

[7] 宋茜,柳友清,黄诚刚,等.子宫内膜厚度、β-HCG 联合黄体酮检测对异位妊娠与早早孕诊断价值的探讨[J].实用妇产科杂志,2006.22(1):48-50.

[8] Spandorfer SD,Bamhart KT.Endometrial stripe thickness as a predictor of ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,1996,66(9):474-477.

[9] 吴玉英.β-HCG、黄体酮及子宫内膜厚度联合用于早期异位妊娠58例的诊断价值[J].广西医学,2009,31(1):41-43.

[10]夏维珍,刘红.β-HCG、黄体酮及子宫内膜厚度诊断早期异位妊娠的价值[J].右江民族医学院学报,2008,30(2):196-198.

[11]王乐三.SPSS在医学科研中的应用[M].北京:化学工业出版社,2007:250.