颈椎后纵韧带骨化症临床表现与影像学特点相关性研究

赵伟光，李晓蕾，谢延平，林欣

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫相应节段的脊髓和(或)神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病。当骨化的后纵韧带不明显时，一般的影像学检查如X线较难做出明确诊断，需进一步行CT及MRI检查，进一步与其他类型颈椎病鉴别。临床上时而会出现影像学上表现韧带骨化很严重，而患者症状表现较轻微；或症状偏重，而影像学表现不明显的例子。本研究探讨OPLL患者临床表现与影像学特点之间的相关性。

1 材料与方法

1.1 对象 对2008年9月～2010年11月多中心搜集到的200例患者的数据资料进行分析。由骨科专家组根据Tsuyama[1]的临床诊断标准选择有脊髓压迫症状的OPLL患者，其中男性117例，女性83例；年龄42～71岁，平均年龄56.7岁。排除标准：①强直性脊柱炎；②弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)；③代谢性疾病，如血磷酸盐过少性佝偻病、骨软化病和甲状旁腺功能亢进症等与OPLL有关的骨代谢疾病。

1.2 方法 每位患者的影像学资料皆包括颈椎X线片、CT及MRI，以颈椎正中矢状位二维CT平扫为标准计算出OPLL椎管占位率(骨化后纵韧带最厚处与相应椎管矢状径之比)。影像学表现见图1。

临床表现：患者入院第1天在主管医师的指导下通过汉化日本骨科协会评分系统(JOA评分)进行评价[2]：①轻度：≤9分；②中度10～13分；③重度：≥14分。

1.3 统计学分析 利用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理。用一元线性相关与回归检验方法对OPLL椎管占位率与JOA评分进行统计学分析。

2 结果

2.1 OPLL椎管占位率与JOA评分的关系 OPLL椎管占位率19.8%～60.3%，平均42.9%；JOA评分4～15分，平均10分。线性回归显示OPLL椎管占位率与JOA评分呈负相关(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，见表1和图2。

2.2 分型 200例伴有脊髓压迫症状的OPLL患者中节段型、混合型、连续型、局灶型分别为94例、46例、23例、37例，其中节段型比例最大，为47%。见表2。

2.3 椎体 后纵韧带骨化所累计的椎体共455个，其中以C3、C4最常见，分别占20.66%和29.89%。见表3。

表1 JOA评分与OPLL椎管占位率对应关系

表2 伴有脊髓压迫症状的OPLL影像学分型

表3 骨化韧带累计椎体数目

图1 一位连续型颈椎OPLL患者CT图像

图2 OPLL占位率与JOA评分的相关性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)

3 讨论

颈椎后纵韧带起自C2，上移行至枕骨下达骶管，位于脊髓前方，分浅深两层，中间厚侧方薄，它们通过穿通纤维牢固地固定于椎体边缘的骨内[3]，在椎间隙处和椎间盘紧密相连。成年后易因多种因素出现退性变，从而才出现骨化变现[4]。

日本学者首次报道OPLL，在年龄大于30岁人群中发病率为1.9%～4.3%[5]。而国人平均发病率为3.08%[6]。根据骨化灶的形态和范围可分为局灶性、节段性、连续型和混合型，以累及C3、C4椎体最常见。这与本研究所得出的结果一致。200例OPLL患者影像学表现C3、C4椎体对应后纵韧带骨化次数最多，较其他椎体更常见。原因可能为本实验入选患者皆有脊髓压迫症状，临床症状中重度比例较高(JOA评分≤13分的占85.5%)，而临床症状与骨化韧带位置有密切关系，C3、C4位于颈髓膨大处，椎管较狭窄，该节段韧带发生骨化易对颈髓产生由前向后的压迫，从而产生临床脊髓受压症状。

Takashi等从病理学方面说明骨化的后纵韧带导致脊髓损伤的主要过程：骨化组织对相应节段脊髓首先产生由前向后的直接压迫，导致脊髓灰质、白质的压缩变形，进而引起运动、感觉神经细胞损伤、坏死，侧索和后索出现脱髓鞘改变，从而最终可能出现脊髓坏死或软化[7]。

临床上有时会遇到影像学与临床表现不一致甚至是相反的情况。为此，本研究着重探讨临床表现与影像学之间的相关性，各自分别用JOA评分与椎管占位率来衡量，得出两者之间存在明显负相关性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，即OPLL椎管占位率越大，其脊髓受压症状越明显。至于为什么会出现两者不一致，可能还有其他因素参与其中，比如受累椎体临近关节活动度。本研究还显示，所有入选者中节段型比例最大(47%)，连续型最少(11.5%)。

Mochizuki等根据JOA评分法评价颈椎OPLL患者脊髓受压症状的严重程度与颈椎屈伸范围间的关系时表明，中、重度脊髓受压症状患者的平均活动范围比轻度患者要大，前者为46.5°，后者为36.4°[8]。Masaki等进行的一项OPLL患者行颈前路和颈后路手术效果的比较中认为前路手术远期疗效优于后路手术，主要是因为后者可使椎管最大受压节段活动范围加大，因此椎体关节间动力因素与OPLL患者所表现的脊髓受压症状也有关系[9]。这与本研究所得出的结果一致。中、重度的脊髓压迫症状较多，影像学表现以节段型多见，这可能与节段型的OPLL椎管最大受压节段活动范围较大有关系。

相应的连续型的比例较小，而此型的受压节段活动范围较小，所以临床症状相对较轻。杨大龙等报道的42例无症状颈椎OPLL患者中连续型最多24例，最少的节段型为8例。其椎管最大受压节段活动范围(ROM)与椎管占位率呈负相关，节段型的ROM最大[10]。

本研究也存在一些不足，比如所有入选者皆为有脊髓压迫症状的患者，将来应进一步扩大样本量涵盖无症状的OPLL患者。OPLL为什么多累及C3、C4椎体的具体机制尚待进一步研究。

关于颈椎OPLL的治疗，目前分为保守和手术治疗。因为OPLL的发病机制多样化，至今仍未阐明，所以尚无药物阻止后纵韧带骨化。最新的研究证实其与遗传背景关系最为密切。赵伟光等进行的一项大样本病例对照研究证实，BMP-4上两位点rs17563、rs2855532等位基因的突变不仅促使OPLL的发生，而且还促进病情的发展[11]。贾连顺认为，并非所有的颈椎后纵韧带骨化都需要手术治疗，只有当骨化的韧带压迫脊髓出现临床症状时才称为OPLL，因为颈椎后纵韧带骨化是一个缓慢复杂的过程。如果骨化的韧带只沿着其长轴发展而并不明显影响椎管的前后容积，这时因为与脊髓压迫无明显相关性，可采取半年到1年的保守治疗，期间如果症状加重或无改善，则根据具体情况行颈前路或颈后路手术治疗[12]。

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[9]Masaki Y,Yamazaki M,Okawa A,et a1.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):7-13.

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[11]赵伟光，闫亮，林欣，等.骨形态发生蛋白-4基因单核苷酸多态性与颈椎后纵韧带骨化症[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):39-41.

[12]贾连顺.颈椎后纵韧带骨化并不都需要手术[J].中国矫形外科志,2009,17(7):481.