神经根型颈椎病压痛部位分布及其与神经节段的关系

于杰 朱立国 房敏 林定坤 李俊杰 洪毅 王平 高景华 王尚全 王乾 魏戌 甄朋超

神经根型颈椎病患者在颈肩部常有明显的压痛点，颈肩部压痛也是临床常用的检查方法。颈肩部压痛的检查对于判断病情轻重程度、定位诊断、疗效评价都具有重要的临床意义。本课题组通过临床指压，以求明确神经根型颈椎病常见压痛点的分布规律，并探求压痛点与发病神经根节段的关联性。

1 对象与方法

1.1 一般资料

入组病例为2008年4月至2010年4月在中国中医科学院望京医院、中国康复研究中心、广东省中医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、北京电力医院、天津中医药大学第一附属医院6家医院就诊的神经根型颈椎病患者480例，最终进入研究统计的患者477例(剔除3例)。

1.2 纳入标准

(1)符合1992年全国第二届颈椎病专题座谈会颈椎病的诊断标准[1]；(2)年龄45岁～65岁；(3)病程小于(或等于)5年；(4)如果已经接受过其他手法或保守治疗，经过5天以上的洗脱期；(5)签署知情同意书，能接受本研究试验方法治疗，自愿作为受试对象。上述项目均为“是”的受试者，方可入选为本次临床试验的合格受试者。

1.3 排除标准

(1)合并颈椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症者；(2)可疑脊柱损伤伴脊髓损伤者；(3)发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)；(4)患严重的心、肺、脑及血液系统疾病者；(5)肝肾功能不全，消化道溃疡者；(6)上肢肌力≤3级者；(7)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；(8)神经根型颈椎病以外其他类型颈椎病；(9)曾经接受颈椎手术治疗和颈椎先天畸形者；(10)怀孕或哺乳期、月经期妇女。上述项目均为“否”的受试者，方可入选为本次临床试验的合格受试者。

1.4 剔除病例标准

入选后发现不符合纳入标准和/或符合排除标准者剔除，记录不完整者剔除。

1.5 压痛部位分布

研究者以拇指逐次按压患者颈肩部进行压痛的体格检查，并参照主要颈肩压痛点[2](见图1)记录压痛点。

1.6 神经根型颈椎病的神经节段诊断依据

根据神经根型颈椎病症状和体征的神经节段分布特征[3]确定病变节段(表1)。

图1 主要颈肩压痛点

a棘突间隙：a1为枕下至C2棘突间(风府穴)；a2为C2-3间隙；a3为C3-4间隙；a4为C4-5间隙；a5为C5-6间隙；a6为C6-7间隙；a7为C7-T1间隙。

b棘突旁开2 cm(神经根出口)：b1为斜方肌枕骨支点(风池穴)；b2为C2棘突旁开2 cm；b3为C3棘突旁开2 cm；b4为C4棘突旁开2 cm；b5为C5棘突旁开2 cm；b6为C6棘突旁开2 cm；b7为C7棘突旁开2 cm。

c斜方肌颈肩移行部(肩井穴)。

d肩胛骨上角(肩胛提肌止点)。

e肩胛骨内侧缘(菱形肌止点)。

f其他部位(用文字具体描述)。

1.7 统计分析方法

采用SAS统计分析软件进行计算，神经根节段与压痛部位作相关性分析，采用关联规则的研究方法。

2 结果

2.1 发病神经根分布

本研究中神经根型颈椎病患者主要发病的神经根依次为C6、C5、C7。

表1 神经根型颈椎病症状和体征的神经节段分布特征

表2 患者神经根节段分布

2.3 神经根节段与压痛部位的关联分析

取最小支持度和最小置信度为10%，对神经根节段和压痛部位进行关联分析，得到图2所示结果。

本研究显示神经根型颈椎病患者发病的神经根以单一节段为主，主要节段为C6(53.04%)、C5(24.53%)、C7(18.87%)。神经根节段与压痛部位的关联分析图中显示C5神经根受累的压痛部位通常是b5(C5棘突旁开2 cm)、b4(C4棘突旁开2 cm)、d(肩胛骨上角即肩胛提肌止点)，C6神经根受累的压痛部位通常是b6(C6棘突旁开2 cm)、d(肩胛骨上角即肩胛提肌止点)、c(斜方肌颈肩移行部即肩井穴)、b5(C5棘突旁开2 cm)、a5(C5～6棘突间隙)，C7神经根受累的压痛部位通常是b6(C6棘突旁开2 cm)、b7(C7棘突旁开2 cm)。

图2 神经根节段与压痛部位关联分析图

在图2中，空心结点表示神经根节段(C5、C6、C7)，实心结点表示压痛部位。两点间的连线越粗，表明两个结点的相关性越强。神经根节段为C5时的压痛部位通常是b5、b4、d，神经根节段为C6时的压痛部位通常是b6、d、c、b5、a5，神经根节段为C7时的压痛部位通常是b6、b7。

3 讨论

在各类软组织损害性疼痛部位，一般有高度敏感的压痛点(tender point)的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。诊疗上也有相类似的概念，中医学中有穴位(acupuncture point)、阿是穴(ashi point)，西方医学中有“激痛点”(pain trigger point)或“触痛区”(pain trigger area)。

颈椎病发病基于颈椎的退变，颈椎动静力失衡，颈椎后群肌肉劳损，造成其附着点、肌腹成为压痛点。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。压痛点区功能丰富活跃，因此，是高度耗氧区域，相对地容易出现缺氧和缺血，及发生应激反应和无菌性炎症，而出现疼痛和压痛，即中医的“不通则痛”、“不荣则通”。

神经根型颈椎病的压痛点集中于棘突旁受累神经根(或临近)出口处，这也是最常引发脊神经放射痛的部位，提示神经根受累，存在炎性反应。第二类主要压痛点集中于软组织骨骼附着处，人体的各种组织(关节、肌肉、韧带、筋膜)急性、慢性损伤，导致肌肉过度或持久的舒张和收缩，神经反射作用使相关组织处于警觉状态，如肌肉的收缩、紧张、痉挛，无菌性炎性物质沉积；关节超负荷的运动，肌肉、肌腱、筋膜、韧带被牵拉在应力集中处，即软组织与骨骼的附着点上发生部分剥离或撕裂，进而黏连和纤维化的瘢痕。

压痛点的检查是体格检查重要手段，对于神经根型颈椎病的定位诊断具有重要意义。压痛点及局部触及到的条索、硬结提示病变位置，也是手法、针灸、理疗、封闭等治疗的重点位置。

[1] 孙宇. 第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]. 中华外科杂志，1993，31(8)：472-476.

[2] 朱立国，于杰，高景华，等.颈肩部压痛的测定及其在神经根型颈椎病诊疗过程中意义[J].颈腰痛杂志, 2008,16(1):1-5.

[3] Ditunno JF, Young W, Donovan WH, et al. The international standards booklet for neurological and functional classificationof spinal cord injury[J]. Paraplegia, 1994, 32(1): 70-80.