持续血液净化在急性肾功能衰竭救治中的研究

李俊杰，王文杰，王国立，魏新平，龚家川

(1.商丘市第一人民医院 肾病风湿科 河南 商丘 476000;2.河南省人民医院中心 ICU 河南 郑州 450003)

较之于间断血压透析(Intermittent Haemodialysis，IHD)，持续肾脏替代治疗(Continuous Blood Purification，以下简称CBP)理论上讲在ICU急性肾功能衰竭具有独特的优势，它对循环干扰小，溶质及炎症介质清除率高，能够对营养支持提供充分的液体空间。但是近来国外研究证实CBP较之IHD在改善ARF患者预后方面并不具备明显的优势［1］。本研究旨在探讨CBP和IHD在急性肾功能衰竭治疗过程中孰更具优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准:2008至2010年所有进入商丘市第一人民医院肾病科及ICU需要进行血液净化的急性肾功能衰竭患者。具体指征为:肌酐水平＞350 μmol/L或尿量＜20 ml/h。纳入患者在需要血液净化前即开始按抛硬币法随机分为CBP组和IHD组。前后共计145例患者纳入研究，其中CBP组78例，IHD组67例。

1.1.2 排除标准:＜18岁患者;因病情变化入院前已进行血液净化治疗者;参加其他研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 IHD:应用超滤方式进行，采用普通肝素抗凝，透析液以碳酸氢盐为基础，透析液流量为500 ml/min，透析导管血流量为200～300 ml/min，每次透析持续时间由我科医师依据患者分解代谢状况决定，大致在3～4 h，脱水量以维持液体出入量平衡为目标，水肿较严重者，维持液体适当负平衡，具体量依据中心静脉压动态变化决定。

1.2.2 CBP:采用透析滤过方式进行，透析液流量为1 L/h，透析导管血流量为100 ml/min，液体平衡通过调整前置换液输注速率获得，抗凝药物采用低分子肝素，治疗时间为连续不间断透析，直至患者肾功能相关指标(肌酐、尿素氮及小时尿量)恢复。

1.2.3 当透析期间通过各种处理(快速输液、升压药应用)仍处于低血压状态，则IHD改为CBP。

1.3 临床指标 所有患者入院起每日记录生命指征(体温、心率、血压、呼吸频率)、血流动力学指标、实验室检查数据，进行每日APACHEⅡ评分来评估病情严重度。记录液体及营养支持量，血管活性药物使用情况，计算透析持续时间、肾功能恢复人数、住院时间、28 d死亡率。

1.4 统计学分析 采用SPSS进行数据分析，住院时间及其他非正态分布的连续变量用Mann-Whitney U-test进行分析。对年龄及其他正态分布的变量采用描述，并用双侧t检验进行分析。对肌酐和尿素氮等非正态分布的计量参数以中位数来描述，率的比较采用χ2检验或Fisher’s确切检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组基线情况:患者特点、ARF病因、病情严重度及肾功能指标均无统计学意义。见表1和表2。

表1 两组患者一般情况及病情严重度基线对比［n，(%)，］

表1 两组患者一般情况及病情严重度基线对比［n，(%)，］

CRF:慢性肾功能不全;APACHEⅡ:急性生理和慢性健康状况评分。

病例特征 IHD组 CBP组 P值58.7 ±11.2 54.3 ±13.7 0.13性别(男性) 44(66.4) 50(63.9) 0.91存在 CRF 22(32.7) 18(23.5) 0.46机械通气患者 38(56.3) 48(62.0)病情严重度肝功能衰竭 12(18.3) 16(21.1) 0.93 APACHEⅡ评分年龄(岁)19.2 ±7.1 22.4 ±6.9 0.69

表2 两组患者急性肾功能衰竭病因构成及肾功能指标基线对比［n，(%)，］

表2 两组患者急性肾功能衰竭病因构成及肾功能指标基线对比［n，(%)，］

ARF急性肾功能衰竭;BUN:血尿素氮;CREA:血肌酐。

病例特征 IHD组 CBP组 P值ARF病因缺血性 34(50.7) 41(52.6)0.37肾毒性 19(15.3) 13(16.8) 0.31多系统病变 5(7.1) 6(7.9) 0.95不明原因 19(26.9) 18(22.7) 0.92肾功能指标尿量(L/24 h) 0.97 ±0.26 0.89 ±0.23 0.77 BUN(mg/dl) 88.2 ±22.4 80.8 ±26.1 0.82 CREA(mg/dl)5.0 ±0.7 5.1 ±0.5 0.90

肾功能指标变化:如图1、2所示，CBP组对血尿素氮和肌酐清除率高于IHD组(血尿素氮:33.7%比25.2%，P=0.042;血肌酐:44.7% 比 24.1%，P=0.046)。

血管活性药物使用情况:CBP组应用去甲肾上腺素的人数及剂量显著低于IHD组(31比38，P=0.04;8 300 μg/24 h 比15 730 μg/24 h，P=0.03)。在多巴胺及多巴酚丁胺使用方面，两组均无统计学意义。见表3。

主要临床指标及预后指标:完全肾功能恢复率显著高于 IHD 组(53.8% 比 37.3%，P=0.04)，但部分肾功能恢复率两组之间无统计学意义(6.4%比8.9%，P=0.43)。两组在透析持续时间、住院时间和28 d死亡率方面均无统计学意义。见表4。

表3 2组循环指标()及应用血管活性药物情况〔n(%)和中位数(范围)〕

表3 2组循环指标()及应用血管活性药物情况〔n(%)和中位数(范围)〕

指标 CBP(n=78) IHD(n=67) P值 t/χ2 MAP(mmHg)83.7 ±20.3 80.7 ±22.7 0.68 0.53 HR(次/分) 87.0 ±29.0 90.0 ±24.0 0.70 0.49去甲肾上腺素治疗人数(%) 31(39.7) 38(56.7) 0.04 124.37剂量(μg/24 h) 8300(23－65300) 15730(89－95060) 0.03 1.77多巴胺治疗人数(%) 11(14.1) 7(10.4) 0.86 85.13剂量(mg/24 h) 43(10－436) 62(18－679) 0.27 0.64多巴酚丁胺治疗人数(%) 32(41.0) 20(29.9) 0.46 97.33剂量(mg/24 h) 64(18－735) 48(22－839)0.61 0.52

表4 两组主要临床指标及预后指标、人数和中位数(范围)

3 讨论

自从CBP被引入临床之后，它即被证实安全有效，虽然存在相关缺陷，如通道相关并发症、出血风险、人力需求增加以及增加治疗费用等，但是理论上它具备以下优势:血流动力学更稳定、体内过剩液体的清除更有效，肠外营养支持更容易［2］。澳大利亚ICU中急性肾功能衰竭患者超过97%患者应用CBP［3］，但CBP大规模的应用并没有明确的循证依据。实际中CBP是否比IHD更具优势，既往研究在回答这个问题方面仍不明确［1］。该研究旨在探讨实际临床治疗过程中CBP与IHD相比，是否前者更具优势。在该研究进行之前，我们假定CBP在血流动力学维持、肾功能恢复及预后方面优于IHD。

Dominik E等研究证实，CBP治疗期间每日平均动脉压最大值和最小值与IHD相比无显著差异［4］。本研究中两组治疗期间平均动脉压无显著差异(83.7±20.3 比80.7 ±22.7，P=0.86)。这可能与我们在治疗过程前充分预测发生低血压风险，并采取扩容、血管活性药物应用有关，治疗过程中一旦发生低血压，我们及时处理，短时间内纠正低血压，而且一旦通过各种处理(快速输液、升压药应用)仍处于低血压状态，则IHD改为CBP。

然而IHD组去甲肾上腺素应用患者数量及总量显著高于CBP组，而多巴胺、多巴酚丁胺用量未见显著差异，可能解释为由于IHD单位时间脱水量高于CBP，发生低血压几率较高，为维持循环稳定，需要升压药物治疗，而目前升压药物中人们越来越倾向于应用去甲肾上腺素［5］。

国外研究证实治疗急性肾功能衰竭，较之IHD，CBP显著增加肾功能恢复率，且出院后不依赖透析占87%，而IHD仅为35%［6］。本研究显示CBP显著降低血中肌酐和尿素氮水平，且最终肾功能恢复率明显高于IHD，这与既往研究结果相一致。原因可能为CBP治疗时间更长，血压波动小以及有效清除炎症介质，降低机体代谢率。这些原因有利于肾功能恢复。

国外研究证实CBP与IDH在改善急性肾损伤患者预后方面并没有显著差异［7］。本研究显示两治疗组28 d死亡率并没有显著差异，而且CBP组高于IHD组，这与既往研究结论相一致，这可能与CBP组病情较重有关。其他指标如住院时间亦无统计学意义。

本研究干预措施的特点使我们在设计试验方案时无法采取盲法，这可能影响我们的数据采集以及研究结论。

总之，相比IHD，CBP显著促进肾功能恢复，减少升压药物的应用，但是对于患者的预后(28 d死亡率、住院时间)并没有显示出优势。

［1］ Mehta RL，McDonald B，Gabbai FB，et al.A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure［J］.Kidney Int，2001，60(4):1154-1163.

［2］ Jakob SM，Frey FJ，Uehlinger DE.Does continuous renal replacement therapy favourably influence the outcome of the patients［J］.Nephrol Dial Transplant，1996，11(7):1250-1255.

［3］ Silvester W，Bellomo R，Cole L.Epidemiology，management，and outcome of severe acute renal failure of critical illness in Australia［J］.Crit Care Med，2001，29(10):1910-1915.

［4］ Dominik E，Stephan M，Paolo Ferrari，et al.Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20(8):1630-1637.

［5］ Daniel De Backer，Patrick Biston，Jacques Devriendt，et al.Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock［J］.N Engl J Med，2010，362(24):779-789.

［6］ Jackka MJ，Ivancinovax，Gbney N.Continuous renal replacement therapy improve renal recovery from acute renal failure［J］.Can J Anesth，2005，52(2):327-332.

［7］ Pannu N，Klarenbach S，Wiebe N，et al.Renal replacement therapy in patients with acute renal failure［J］.JAMA，2008，299(7):793-805.