心力衰竭患者中医证型与血尿酸水平及心力衰竭分期的相关性研究1)

郑琼莉,祝 炜,刘缨红,陈 俊,刘俊丽

多项流行病学研究表明,高尿酸血症(HUA)作为动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素,与肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病及胰岛素抵抗等心血管危险因素密切相关[1]。尿酸(uric acid,UA)是作为心血管疾病共同转归的慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者独立的预报因子,可以作为评估慢性心力衰竭预后较为稳定的代谢标志物[2]。本研究借助对CHF患者血尿酸的测定结果,分析不同中医证型与血尿酸及心力衰竭分期的关系。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选2008年5月—2009年10月武汉市中西医结合医院心内科住院的心脏病患者120例,男性63例,女性57例,年龄46岁～75岁(60.3岁±8.1岁)。陈旧心肌梗死67例,经冠状动脉造影或心脏CT确诊的稳定性冠心病患者31例、急性冠脉综合征22例。按照2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]对患者进行分组。A组为心力衰竭A期(存在心力衰竭危险因素并未发生心脏结构改变),稳定性冠心病患者23例。B组为心力衰竭B期(已发生心脏结构改变但从未出现心功能衰竭症状者),急性冠脉综合征及部分陈旧心肌梗死共39例。C组为心力衰竭C期(既往或目前有心力衰竭症状并有心脏结构改变者),陈旧心肌梗死并心力衰竭症状患者共58例。3组在年龄、性别分布上差异无统计学意义(P＞0.05)。所有入选患者均排除原发性痛风、风湿免疫性疾病、严重肝肾功能不全、肿瘤、血液系统疾病及长期使用利尿剂等。

1.2 中医诊断与辨证分型 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[4]及本院心血管科专科诊疗常规,将所有患者分为心肺气虚证、气阴两虚证、气虚血瘀证、心肾阳虚证。

1.3 标本采集及测定 患者于入院后次日晨采集空腹肘静脉血,测 UA和氨基端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natri uretic peptide,NT-proBNP)。UA应用尿酸酶法测定,NT-proBNP应用电化学发光法测定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,非正态分布的计量资料以中位数±四分位数间距(M±QR)表示。多组间计量资料比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法,非正态分布资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1 3组心力衰竭不同分期患者中医证型分布 心力衰竭A期以心肺气虚证为多见,其次为气阴两虚证;心力衰竭B期则以气阴两虚证为多见,次为气虚血瘀证;而心力衰竭C期以气虚血瘀证为多见,气阴两虚证和心肾阳虚证次之。详见表1。

表1 心力衰竭患者中医证型分布情况 例

2.2 3组血清UA和NT-proBNP水平比较 120例患者血清UA和NT-proBNP水平在心力衰竭不同分期之间有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01),C期较 B期和 A期显著升高,B期又显著高于A期。详见表2。

表2 3组血清 UA和NT-proBNP水平比较

2.3 3组不同中医证型血清 UA水平比较 120例患者血清UA水平在中医各证型之间有统计学意义,血清UA水平随着心肺气虚＜气阴两虚＜气虚血瘀＜心肾阳虚分型而增加(P＜0.05或P＜0.01)。心力衰竭A期血清UA水平心肾阳虚证明显高于气阴两虚证和心肺气虚证(P＜0.05或P＜0.01),而气虚血瘀证明显高于心肺气虚证;心力衰竭B期血清UA水平心肾阳虚证明显高于其他三个证型(P＜0.05或P＜0.01),而气阴两虚证明显高于气虚血瘀证和心肺气虚证(P＜0.05);心力衰竭C期血清UA水平心肾阳虚证明显高于其他三个证型(P＜0.05或P＜0.01),气虚血瘀证明显高于心肺气虚证(P＜0.01),而气阴两虚证又明显高于心肺气虚证(P＜0.05)。但临床上有些中医证型的样本数相对较少。详见表3。

表3 不同中医证型血清U A水平比较(±s)μ mol/L

表3 不同中医证型血清U A水平比较(±s)μ mol/L

证型 n UA A组B组C组n UA n UA n UA心肺气虚证 17 416.42)4)5) 12 301.8±55.12)5) 3 366.82)5) 2 416.42)4)5)气阴两虚证 44 421.3±93.72)3) 7 346.2±62.71) 21 429.6±74.61) 16 459.5±87.12)气虚血瘀证 38 461.9±101.41) 3 359.1 10 382.2±69.12)5) 25 488.5±97.41)心肾阳虚证 21 516.4±97.5 1 386.0 5 471.3±57.3 15 537.2±102.3与本组心肾阳虚证比较,1)P＜0.05,2)P＜0.01;与本组气虚血瘀证比较,3)P＜0.05,4)P＜0.01;与本组气阴两虚证比较,5)P＜0.05

'3 讨 论

尿酸作为嘌呤代谢的终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。血清尿酸水平的高低与其合成增加或排泄减少有关,并受某些病理生理因素的影响。神经内分泌及肾血流动力学改变等因素均可影响尿酸水平。血管内皮细胞是心血管系统中产生尿酸的重要部位。人类心肌毛细血管内皮细胞存在有黄嘌呤氧化酶,而氧分压的高低能调节内皮细胞黄嘌呤氧化酶的基因表达,氧分压下降可使黄嘌呤氧化酶基因表达增强,从而激活黄嘌呤氧化酶,使血清尿酸浓度升高。慢性心力衰竭时血尿酸升高的机制可能是由于心力衰竭时患者心排出量显著减少,导致肾脏灌注不足,肾小球滤过率下降,从而使尿酸的排泄减少;同时,由于心衰患者最大氧摄取量降低,无氧代谢增加,糖原酵解增加,三磷酸腺苷(ATP)生成减少,尿酸产生增加;二者均使血尿酸增高。因此,心力衰竭程度越重,心排出量和最大氧摄取量越低,血尿酸水平升高越明显。

中医学认为,心力衰竭乃心气虚渐及心阳虚,心气虚不能行血,心阳虚不能温通血脉,心脉瘀阻,日久累及脾肾阳虚,不能化气行水,水气凌心,重则出现心阳欲脱之危证。其基本病机变化过程为气阴两虚→气虚血瘀→心肾阳虚三个基本阶段渐次发展。本研究结果显示,心力衰竭A期以心肺气虚证为主,随着病情发展至B期多出现气阴两虚证或气虚血瘀证,进展到C期则出现气虚血瘀证及心肾阳虚证。血清UA和NT-proBNP水平随着患者心功能衰竭程度的加重而升高,不同分期间比较有明显的统计学意义,说明血清UA水平和NT-proBNP水平在临床上对心力衰竭诊断和预后有着重要的意义[2,5];而且不同中医证型其血清UA水平存在明显差异,即随着中医证候的加重和心力衰竭程度的进展,血清UA水平也相应明显增高。

血清UA水平与中医辨证分型和心力衰竭分期有着密切的关系,120例患者血清UA水平在心力衰竭不同分期之间有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01),C期较B期和A期显著升高,B期又显著高于A期。血清UA水平随着心肺气虚＜气阴两虚＜气虚血瘀＜心肾阳虚分型而增加。心力衰竭A期以心肺气虚证为多见,其次为气阴两虚证;心力衰竭B期以气阴两虚证为多,次为气虚血瘀证;而心力衰竭C期则以气虚血瘀证为多见,气阴两虚证和心肾阳虚证次之。因此,监测慢性心力衰竭患者血清UA水平,不但可作为慢性心力衰竭中医辨证分型的一个客观化指标,而且在心力衰竭的早期干预、危险分层、监测疗效和评估预后方面有着重要的意义。

[1]王连平,路娜.高尿酸血症与心血管疾病[J].中国心血管病研究,2007,5(7):518-520.

[2]严江涛,汪道文.尿酸与心血管疾病关系的研究进展[J].临床内科杂志,2005,22(1):729.

[3]中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-80.

[5]Maisel A,M ehra MR.Understanding B-type natriuretic peptide and its role in diagnosing and monitoring congestive heart failure[J].Clin Cornerstone,2005,7(Suppl 1):S7-S17.