中国高原地区(拉萨)产妇产程吸氧对分娩的影响

罗岚蓉 李 坚

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100025)

海拔超过3 000 m即称为高原。西藏位于青藏高原，空气稀薄、气压低、含氧量少，每立方米空气中含氧气约 150～170 g，相当于平原地区的62.0% ～65.4%。拉萨是西藏自治区的首府，海拔3 650 m，大气含氧量为海平面的64.3%。长期的缺氧使得久居高原的人身体发生一系列适应性改变，在日常生活中，不会出现缺氧的症状，也不需要常规的吸氧。但是，众所周知产妇在产程中，由于子宫的收缩强度增加，尤其到了第二产程，腹肌及骨骼肌同时工作，机体的耗氧量会明显增加，引发需氧与缺氧矛盾增加。这时候，缺氧是否会影响子宫的收缩及腹肌和骨骼肌的收缩，进一步影响产程的进展?在第二产程，产妇宫缩加强，收缩时胎盘血流处于中断状态，胎头下降至骨盆出口平面，受压明显，而且此时已经破膜，羊水减少，没有了羊水对宫缩的缓冲作用，脐带易于受压，这些因素都可能导致胎儿发生缺氧［1］。盛晓艳等［2］曾研究高原地区剖宫产出生婴儿，发现以胎儿宫内窘迫为手术指证的比率显著高于平原地区。那么高原的低氧分压状态是否是使胎儿易于出现胎儿宫内窘迫一个重要因素呢?以往鲜有该方面的报道，因此本研究给予进入分娩期第二产程的产妇，持续低流量氧气吸入，以考察高原地区产程吸氧对分娩的影响。

1 资料及方法

1.1 研究对象

选取2008年5月在西藏自治区拉萨市妇幼保健院产科住院分娩的无产科合并症产妇40例为观察组，给予第二产程吸氧，记录其分娩情况。选取2007年5月曾在拉萨市妇幼保健院住院分娩且没有产程吸氧的健康产妇59例为对照组。其中藏族产妇为世居高原，汉族及回族的产妇均在高原生活1年以上。

1.2 方法

观察组在确认其宫口开全、进入第二产程后给予双鼻导管持续管道氧气吸入，氧气流量为2～3 L/min，吸入氧浓度为30%左右，即低浓度氧疗［3］。记录产妇分娩的各项数据，新生儿及胎盘的相关数据，与对照组进行比较。羊水污染的程度分为3度，Ⅰ°:羊水呈淡绿色，质薄;Ⅱ°:羊水呈深绿色，质较厚，可污染胎儿皮肤、胎膜和脐带;Ⅲ°:羊水呈黄褐色，质厚，糊状［4］。同时观察组于吸氧前宫缩间期记录其心率，血氧饱和度各3次，取其平均值，作为吸氧前的基础值。吸氧10 min后记录其吸氧后的心率，血氧饱和度各3次，取其平均值。对吸氧前后的数值进行自身比较，来观察吸氧对这2项指标的影响。

本研究中应用西藏华大科技有限公司生产的MD300-C脉搏血氧仪，该血氧仪的测量原理是以血红蛋白、氧合血红蛋白在红光和红外光区域的吸收光谱特性为依据，运用Lamnert Beer建立数据经验公式，采用光电血氧检测技术结合容积脉搏描记技术，同时在LED上显示血氧饱和度和脉率。记录时将脉搏血氧仪固定于右手食指，待LED屏上的数字稳定后读取数值，读取3次，取平均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用t检验或配对T检验;计数资料以百分数表示，采用χ2检验，对计数资料中分组可能有20%以上理论值小于5或出现理论值小于1的分组进行合理的合并。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般情况比较

观察组40例，对照组59例，其一般情况差异无统计学意义，详见表1。

2.2 观察组与对照组产妇在分娩中各相关因素比较

观察组和对照组其分娩情况包括产程的时间，产后出血、侧切率，羊水情况2组比较差异均无统计学意义，详见表2。表中计量资料数值为均数。其中观察组羊水污染Ⅰ°3例、Ⅱ°1例、Ⅲ°4例，羊水污染率为20%(8/40);对照组羊水污染Ⅰ°8例、Ⅱ°6例、Ⅲ°7例，羊水污染率为35.59%(21/59)。

表1 观察组及对照组产妇的一般情况Tab.1 General status of parturients in study and control group

表2 观察组及对照组的分娩情况Tab.2 Delivery data of parturients in study and control group

2.3 观察组产妇吸氧前后心率和血氧饱和度的比较

观察组吸氧前后心率减少6.71次/分，血氧饱和度吸氧前后增加为3.46%，吸氧前后数值差异比较P值均为0.000，差异有统计学意义，详见表3。

表3 观察组吸氧前后的心率和血氧饱和度比较Tab.3 HR and SO2of study group before and after oxygen inhalation

2.4 观察组与对照组新生儿及胎儿附属物情况比较

胎儿的发育如新生儿体质量、身长，胎儿附属物的形态如胎盘的体积、脐带的长度以及脐带绕颈的比例情况详见表4。其中观察组脐带绕颈1周12例，脐带绕颈2周2例，对照组脐带绕颈1周19例，脐带绕颈2周1例。通过对比2组脐带长短、形态并无差异，以排除此项结果对新生儿评分的影响。新生儿1分钟及5分钟的阿氏评分观察组及对照组的差异无显著性意义。

3 讨论

3.1 高原地区第二产程吸氧对分娩的影响

由于大气的氧分压造成动脉血氧分压降低，组织供氧不足称为低张性缺氧。当发生急性缺氧时，机体会出现一系列的代偿反应，如呼吸加深加快，从而增加肺泡通气量;心率加快、心肌收缩性增强、静脉回流增加来增加心输出量;血流分布的改变、肺血管的收缩以及毛细血管的增生;血液系统出现骨髓造血增强及氧合血红蛋白解离曲线右移，从而增加氧的运输和血红蛋白对氧的释放;组织细胞通过增加氧的利用能力和增强无氧酵解过以获取维持生命活动所必需的能量。慢性缺氧者，如世居高原的居民，由于呼吸运动的增强和心率加快、心输出量增加显然都是增加氧耗的过程，对机体是不利的。长期的适应使其主要靠增加组织利用氧的能力和血液运输氧的能力以适应慢性缺氧，其肺通气量和心输出量并不多于居平原者［5］。当运动时，机体的耗氧量增加，血氧饱和度下降，机体才会出现代偿性的心率加快，以增加组织的供氧［6］。

表4 观察组及对照组新生儿评分及胎儿附属物比较Tab.4 Comparison between study group and control group of Apgar score at 1 minute and at 5 minutes after birth of newborn and accompaniment of fetus

产妇宫口开全进入第二产程以后，子宫收缩频率增加，强度增强，同时腹肌膈肌及肛提肌同时收缩，协同胎儿的娩出。在这个时候，机体的耗氧量增加，产妇就会出现代偿性心率的增加、心肌收缩性增强，同时静脉回流增加等一系列代偿反应，来保证组织的供氧。在本研究中，观察到产程吸氧对产程没有影响，说明虽然在分娩期第二产程机体的耗氧量明显增加，但是通过产妇机体的代偿反应，能够保证组织的供氧，不会因缺氧影响子宫收缩，第二产程时间与不吸氧的对照组相比没有明显差异，产后出血量也没有明显差异。

同时从组织学的改变上来看，高原产妇的子宫动脉及胎盘也发生了一系列的改变，以保证在高原缺氧环境下胎儿的供氧。Xiao D等［7］发现慢性缺氧会上调怀孕绵羊子宫动脉内皮一氧化氮合成酶基因的表达，增强子宫动脉内皮依赖性松弛。Hu X Q等［8］发现长期慢性缺氧能抑制妊娠近足月绵羊的子宫动脉平滑肌的受体-收缩偶联效率，这种抑制作用在妊娠晚期缺氧应激反应中对子宫的血管张力和血流量的调节中起重要的作用。子宫动脉的这些改变有助于增加母体对胎盘的供应，而胎盘发生的一系列改变则有助于增加胎盘的交换面积。Parraguez V H等［9］发现高海拔地区的羊胎盘血管内皮生长因子和血管内皮一氧化氮合酶表达增加，Tissot van Patot M C等［10］也发现高原地区无妊娠合并症的足月分娩的胎盘有着更大的血管与绒毛组织比例。王丰梅等［11］研究发现高原地区的胎盘较于平原地区的胎盘，其绒毛合体细胞结节、血管合体膜及血管增多。胎盘绒毛血管增多可增加血流量，使血中营养物质和氧满足胎儿的适应需要。血管合体膜的增加有利于母血和胎血之间的物质交换，也是一种高原缺氧的适应性反应。这些研究证明高原地区虽然氧分压低，但是产妇子宫动脉及胎盘发生的一系列改变有利于保证胎儿的供应。邓西平等［12］研究表明，在社会经济环境相对较好的拉萨地区，藏族新生儿出生平均体质量与平原地区出生的新生儿平均体质量已相接近，说明高原地区虽然氧分压低长期慢性缺氧，但是子宫动脉及胎盘发生的一系列适应性改变有利于改善胎儿的营养供应。

因此，通过母体的代偿反应以及子宫动脉、胎盘的改变，使得胎儿能够适应高原缺氧的环境和产程中一系列不利于胎儿的状况，尤其是在第二产程，宫缩加强，收缩时胎盘血流处于中断状态，胎头下降至骨盆出口平面，受压明显，而且此时已经破膜，羊水减少，没有了羊水对宫缩的缓冲作用，脐带易于受压，这些因素都可能导致胎儿发生缺氧［2］。同时，母体耗氧量增加，血氧含量减少，胎儿并没有因为供氧的不足，出现胎儿宫内窘迫的表现。本研究观察到吸氧并未使新生儿评分与不吸氧的对照组有显著性的差异，说明第二产程虽然产妇的耗氧量增加，胎儿发生宫内窘迫的危险因素增加，但是通过母体的代偿反应，即便没有产程吸氧，如果没有其他的产科合并症，胎儿并不因为分娩期缺氧矛盾的增加而增加发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的可能。但是本研究中的新生儿评分，是按照呼吸、心率、肌张力、肤色、反射5项内容进行的一个总评分，并未按照这5项内容分别评判，使得评分略显主观，亦无法考察具体扣分的项目和吸氧对某一项目的影响，留待以后进行研究。

3.2 高原地区产程吸氧对产妇心脏的影响

通过本研究表明，产程吸氧可以明显增加产妇的血氧饱和度，减慢心率。产妇在分娩期，耗氧量增加，引起心率增加、心肌收缩性增强等代偿反应，以保证机体的供氧。给予吸氧，增加了吸入气体的氧含量，在一定程度上缓解了机体的缺氧，因而，出现了产妇心率的明显减慢。这种影响的积极作用从以下3个方面来说明。

1)高原环境对心脏的影响。由于高原长期缺氧，肺泡缺氧引起肺小动脉收缩，使缺氧的肺泡血流量减少，有利于维持肺泡通气血流的适当比例，来维持较高的动脉氧分压。但是，长期的肺血管收缩，引起肺血管壁硬化，形成持续的肺动脉高压。肺动脉压增高会增加右心室射血的阻力，导致右心室肥大，右心衰竭或以右心衰竭为主的全心衰竭［9］，是高原性心脏病(high altitude heart disease，HAHD)的一个主要发病因素。Ostádal B等［14］对动物研究发现高原慢性缺氧会影响发育中的小鼠的心肺系统，引起肺动脉高压及右心室的肥大。另外，王云等［15］采用超声检查发现，高原世居藏族和移居汉族的左心每搏输出量有减少，说明高原低氧环境对左心功能亦有不同程度的影响，原因可能为低氧的直接损害以及心脏代偿期间超负荷运动导致的心脏疲劳。所以，高原缺氧的环境对心脏的左、右心室的功能均有不良的影响。

2)分娩对孕产妇心脏的影响。分娩期是心脏负担最重的时期［16］。每一次宫缩都有250～500 mL左右的血液被挤入体循环，心脏收缩的前负荷亦增加。在第二产程，除宫缩外，产妇屏气，骨骼肌和腹壁肌同时工作，周围循环阻力和肺循环阻力都增加，使得心脏收缩的后负荷增加。当分娩的时候，子宫收缩显著增强，腹壁肌及骨骼肌同时运动，机体耗氧量增加，机体代偿性出现心率加快。心率加快时，心动周期就缩短，收缩期和舒张期均相应缩短，但舒张期的缩短更明显［17］。心室的舒张时间，心室充盈时间缩短造成充盈不足，射血量减少。闫新花等［18］研究西宁地区海拔2 061 m的高原地区孕晚期妇女的心电图改变，发现在低氧环境下，孕产妇心肌缺血、心脏负荷过重，使妊娠晚期心电图变化尤为突出，特别是以心肌缺血为主要特点。在心肌缺血的前提下，心肌收缩力的增强有限，加之心率加快引起的心室充盈时间缩短，血液可能滞留在体循环和肺循环，而导致发生心力衰竭。Ostádal B等［14］研究发现妊娠合并心脏病是高原地区孕产妇死亡第1位的间接产科死因。在高原地区，产妇一方面由于妊娠及分娩导致明显的血流动力学改变，另一方面受到高原地区高寒、低氧外界环境导致的继发性肺动脉高压及对心脏的影响，有着高原性心脏病发病隐患的产妇容易发生心力衰竭。因此，在高原地区防范由心脏病引起的心力衰竭和产妇死亡是非常重要的。

本研究中观察组和对照组的产妇，由于条件受限，没有进行心电图及心功能以及心脏超声的检查，未能检查其是否具有发生高原性心脏病的隐患。但是笔者在拉萨市妇幼保健医院工作期间，曾观察到多名剖宫产术后的产妇，给予常规身体需要量液体的静脉补充后，会出现明显的双侧下肢凹陷性水肿，在服用利尿剂后可以得到改善。说明这些产妇的右心功能还是受到了长期高原缺氧的影响，存在高原型心脏病的隐患。产后增加的体液量不能依靠正常的心脏功能代谢，会滞留在体循环而出现右心功能不全的表现。目前国内针对高原型心脏病的孕产妇的研究甚少，Wang D R［20］通过对高原性心脏病的病理组织学和超微结构变化的研究发现，高原性心脏病不同于其他心脏疾病，高原缺氧对心脏的损害较重，应强调早期诊断和治疗的重要性。因此，今后的此类研究，如能联合心脏内科医生，对产妇进行完善的心功能检查，及时筛查出有高原性心脏病或其发病隐患的产妇，有针对性地进行分娩干预，其意义将更大。

3)氧疗对产妇的影响。本研究发现吸氧能够明显的提高血氧饱和度，减慢心率。血氧饱和度是指血红蛋白的氧饱和度，主要取决于氧分压，而动脉氧分压则取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能。当人从平原地区进入高原地区，由于空气氧分压的降低，会引起动脉氧分压的降低以及血氧饱和度的下降。对于大气氧分压低造成的低张性缺氧，氧疗的效果最佳［5］。在第二产程产妇耗氧量增加的时候，给予产妇吸氧，提高其吸入氧的分压，使动脉氧分压及血氧饱和度提高，对组织的供氧增加，减轻因缺氧引起的心脏代偿反应，减慢心率，延长心室的舒张和充盈时间，提高心脏收缩时的输出量，避免血液潴留于体循环和肺循环，能减少高原产妇分娩期发生心力衰竭的风险。

一般医院都有吸氧的装置，包括管道氧或氧气瓶，以及吸氧管，有单鼻或双鼻导管，还有吸氧面罩。本研究在拉萨市妇幼保健院使用的是双鼻导管。王福领等［21］研究证明，双鼻导管吸氧较之面罩和单鼻导管吸氧，能更有效地提高血氧饱和度，效果最佳。朱浩等［22］研究表明，在高原地区给予低流量吸氧，吸氧20 min和30 min，血氧饱和度上升差异有统计学意义，吸氧30 min与40 min，血氧饱和度的改变差异无统计学意义。在本研究中，第二产程的时间平均为32.51 min，在第二产程吸氧，可以达到最佳的效果，也可避免在整个产程吸氧造成资源浪费和产妇家庭经济负担加重。

高原长期的慢性缺氧使得生活在高原的人们身体发生顺应性改变，而不出现缺氧的症状，即便是在分娩期耗氧量增加，需氧与缺氧矛盾显著时，产妇通过心率的加快、心脏收缩性的增加等代偿反应，来增加组织的供应，确保产程的顺利进展。同时，子宫动脉和胎盘也发生一系列的改变，来保证胎儿的供应。因此，对于健康的产妇，产前检查完善，没有心脏病隐患的产妇，只要产程进展顺利，没有胎儿宫内窘迫的表现，产程吸氧并非必要。但是，对于可能存在高原性心脏病的发病隐患的产妇，产程吸氧可以显著提高血氧饱和度，减慢心率，保护心脏，减少发生心力衰竭的可能。而且，低流量吸氧要求的设备简单，是一种有效的产程干预措施，可以在开展产科的社区及县乡级卫生院普及应用。牧区的产妇由于路程遥远，交通不便，孕期保健意识较差，很少有常规的产前检查［23］，有时在家中分娩，乡村医生在应诊时应携带氧气袋和吸氧管，以便给予产妇吸氧，亦可以在一定程度上减少存在高原性心脏病发病隐患的孕产妇发生心力衰竭的风险。

致谢:本文第一作者曾在西藏拉萨市妇幼保健医院援藏医疗工作一年，该研究得到拉萨市妇幼保健医院领导的支持，该院妇产科的医生朗吉曲珍、何芹、达娃卓玛、才让卓玛在数据的采集上给予了大力协助，在此深表谢意。

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