尤瑞克林联合巴曲酶治疗基底动脉尖综合征临床观察

魏立平 许晓辉 李文波 张耀慧 任向阳 马聪敏

河南洛阳市中心医院神经内科 洛阳 471000

基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome,TOBS)是指基底动脉顶端约2cm范围内的5条动脉(2条大脑后动脉,2条小脑上动脉和基底动脉顶端)的分叉部位闭塞而引起的一组综合征,一旦血液循环障碍,可导致单侧或双侧,2个或2个以上的相应区域,如中脑、丘脑、小脑、枕叶或颞叶多发性缺血性改变,即构成基底动脉尖综合征。其临床表现复杂多样,病情凶险,致残率、病死率均较高,是一种难治性脑血管病,病情危重,预后极差。我们用尤瑞克林联合巴曲酶治疗TOBS,取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008-01～2011-03在我院神经内科住院的基底动脉尖综合征患者69例,随机分为联合治疗组(尤瑞克林+巴曲酶)25例、巴曲酶组23例和对照组(常规治疗组)21例。联合治疗组:男18例,女7例;年龄41～80(67.15±9.35)岁;伴高血压17例,糖尿病 8例,冠心病9例,卒中史3例。巴曲酶组:男 15例,女 8例;年龄 42～ 79(66.43±10.27)岁;伴高血压13例,糖尿病6例,冠心病8例,卒中史5例。对照组男 14例,女7例;年龄40～81(65.73±10.05)岁;伴高血压15例,糖尿病7例,冠心病9例,卒中史6例。3组年龄、性别、既往病史、伴发疾病积分及神经功能缺损评分比较差异均无统计学意义(P＜0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 (1)急性发病,临床表现符合基底动脉尖综合征的特点;(2)所有病人均行电子计算机X射线断层扫描(Computerized Tomography,CT)或磁共振(Magnetic Resonance Imaging,MRI)检查,见基底动脉尖5条血管支配区有2个或2个以上区域同时出现病灶,证实为基底动脉尖综合征[1];(3)首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病患者;(4)年龄18～81岁的住院患者,性别不限;(5)无全身严重并发症。

1.3 排除标准 (1)不符合以上入选标准者;(2)合并严重心、肺、肝、肾功能不全;(3)血纤维蛋白原＜2.0 g/L,有明显出血倾向者;(4)有出血史,消化道溃疡或血液系统疾病者;(5)其他脑部器质性病变如脑肿瘤;(6)妊娠或哺乳妇女;(7)患者家属不同意者。

1.4 治疗方法 (1)联合治疗组:应用尤瑞克林(广州天普公司)0.15 PNA加入0.9%氯化钠溶液100mL静滴,1次/d,1疗程14 d;巴曲酶(北京托毕西药业有限公司)首剂10 BU,以后隔日5 BU,加入0.9%氯化钠250mL静滴,共3～4次;(2)巴曲酶组:使用巴曲酶,用法同上。(3)对照组:常规治疗。3组患者均同时应用常规治疗脑梗死的药物(在使用巴曲酶治疗期间停用抗血小板药物)、调整血压及控制血糖、扩容、降脂、纠正血电解质紊乱、防止误吸、防治感染、防止深静脉血栓及应激性溃疡等并发症、并进行早期康复训练等治疗,疗程14～28 d。

1.5 观察指标 分别于治疗前及治疗后14 d、28 d依据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)对每位患者进行神经功能缺损评分。

1.6 安全评价 所有病例在治疗前和治疗后第14 d、28 d进行血常规、尿常规、肝肾功能检查,并观察治疗期间不良反应。用巴曲酶前后监测血浆纤维蛋白原(FIB)水平,观察出血性事件的发生率。如有病情变化及时行头颅CT或MRI检查。

1.7 统计学方法 运用SPSS11.0软件进行统计学。处理,计量资料以()表示,组间比较采用 t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价标准 基本痊愈:NIHSS评分减少91%～100%,病残程度0级;显著进步:NIHSS评分减少46%～90%;进步:NIHSS评分减少18%～45%;无变化:NIHSS评分不减少或增加18%以内;恶化:NIHSS评分增加18%以上;死亡。基本痊愈+显著进步总例数×100%=显效率,基本痊愈+显著进步+进步/总例数×100%=有效率。

2.23 组治疗前后NIHSS评分比较 见表1。

表1 3组治疗前后 N IHSS评分比较 (,分)

表1 3组治疗前后 N IHSS评分比较 (,分)

注:与对照组比较,*P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗后14 d 治疗后28 d对照组 21 18.53±5.36 20.54±5.17 17.26±6.41巴曲酶组 23 18.79±6.72 16.45±5.83* 14.62±5.75*联合治疗组 25 19.83±5.37 14.68±6.19** 9.78±6.32**

2.3 疗效评价 见表2。

表2 3组治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.4 不良反应 联合治疗组和对照组分别有1例、2例谷丙转氨酶(ALT)轻度升高,停用降脂药物后均恢复正常。2组间不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

TOBS是椎基底血管缺血性病变的一种特殊类型,多以脑干受损为主,大多伴有丘脑、枕叶、颞叶内侧、小脑上部等处的缺血性损害。本组患者约占同期脑梗死患者的5.3%,和国内学者报道的4.5%～5%[2]相近。在后循环中由于供应中脑、丘脑的深穿支细小,当基底动脉尖端分叉处发生梗阻时,侧枝循环建立困难,所以最易出现中脑及双侧丘脑的梗死,从而导致网状激活系统受损。因此在急性后循环卒中分类中,虽然TOBS的临床表现复杂多样,但意识障碍最易发生,本组患者意识障碍的发生率为75.3%,和报道相近[3]。其临床表现为嗜睡和昏睡,严重者可出现昏迷、去大脑强直,少数表现为情感障碍、意识低下及无动缄默等,其中“波动性意识障碍”多见,即意识障碍由浅昏迷、嗜睡直至清醒,而后睡眠倒错,突然又较快恢复,清醒后可回答问题及配合体格检查,然后出现嗜睡,清醒后淡漠、缄默。TOBS的致死率及致残率高[4],脑疝是TOBS的主要死亡原因,其次为并发症如肺部感染、中枢性高热、应激性溃疡等,且治疗效果差,多进行性加重[5]。国内外学者[6-7]认为血液的再灌注和侧支循环的建立是改善TOBS的关键。

尤瑞克林(商品名:凯力康)即人尿激肽原酶,是从健康男性的尿液中提取出的精制糖蛋白,属于激肽原酶-激肽系统的一个正向调节物质,可以使激肽原释放具有血管活性的激肽,然后与激肽受体结合,激活一氧化氮-cGMP和前列腺环素-cGMP等信号通路,改善缺血组织的能量代谢等。有研究证实,脑组织缺血时可引起缺血区的激肽受体的表达量上升,激肽与激肽受体结合后可以选择性的开通微动脉,促进血管的新生,建立侧支循环,改善脑组织缺血区的血液灌注,减轻神经细胞损伤,并促进内源性神经的再生,加速神经功能恢复[8],有学者[9]采用大鼠模型,于缺血再灌注后向侧脑室内注入腺病毒感染的人组织型激肽原酶基因,发现实验组缺血脑组织表达人组织型激肽原酶,第9天脑梗死的体积较对照组明显缩小,大鼠的运动功能几乎完全恢复。本研究中我们观察到联合治疗组有9例在第1周内症状即有明显好转,第2周症状改善更加明显,而对照组仅1例稍有好转;从表2可以看出联合治疗组的有效率为72%,而对照组的有效率仅为19.05%,说明尤瑞克林确可促进神经功能的恢复。Arnold[4]报道 TOBS的病死率为42%,本研究中我们观察到联合治疗组仅1例死亡(4%),巴曲酶组死亡3例(13%),而对照组有6例(28.6%)死亡,显示尤瑞克林可降低TOBS的病死率。

巴曲酶(batroxobin)是单一成分的类凝血酶,能抑制血栓形成、诱发组织型血浆素原活化素的释放、促使纤维蛋白溶解酶的生成、减少血浆抑制物和血浆素原、活化抑制物及溶解血栓的作用,还有降低血黏度抑制红细胞变形能力、降低血管阻力及改善微循环的作用[10],同时巴曲酶还有清除自由基及抗氧化作用,降低缺血再灌注损伤。国内多中心研究结果表明降纤治疗能有效地改善急性脑梗死患者的预后[11]。本研究结果显示联合治疗组和巴曲酶组NIHSS评分较对照组改善明显,检查结果可观察到对照组治疗后的血液流变学指标仅全血高切黏度、低切黏度较治疗前有明显下降(P＜0.05),而联合治疗组和巴曲酶组治疗后全血高切粘度、低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原均有明显下降(P均＜0.01),说明巴曲酶可有效地改善血液流变学,促进缺血半暗带血流的恢复,有助于抑制血栓的进一步延伸或增大,从而改善预后。

本文结果显示,尤瑞克林治疗基底动脉尖综合征疗效显著,优于常规治疗,安全性好,值得临床推广应用。

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