经尿道前列腺电切术后前列腺偶发癌治疗的对比性研究

阴正坤 侯新会 杜维利 张洪宪 赵磊

2007年10月至2010年10月，对行经尿道前列腺电切术后偶发癌患者共64例，分别采用全激素阻断治疗、后腹腔镜前列腺癌根治性切除术的治疗方法进行比较性研究，探索对前列腺偶发癌治疗的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者64例，年龄62～80岁，平均年龄74岁;58例因排尿困难而入院，其中合并尿潴留17例，直肠指诊发现前列腺质地较硬伴结节12例，行前列腺穿刺活检8例，5例为超声引导下穿刺;未发现癌细胞，4例CT及MRI检查高度怀疑前列腺癌;术前超声检查前列腺体积35～70 ml，平均55 ml。残余尿 40 ～1000 ml，平均322 ml。最大尿流率 0 ～12.5 ml/s，平均 4.2 ml/s。血前列腺特异性抗原(PSA)2.4 ～22.4 ng/ml，平均 6.2 ng/ml。

1.2 经尿道前列腺电切术 术中尽可能去除可疑的肿瘤组织和前列腺组织到达前列腺包膜，电切手术时间30～100 min、平均67 min。术后保留导尿5～7 d，术后膀胱冲洗3～5 d，拔除尿管后均排尿通畅，无尿失禁。

1.3 病理结果 术后病理检查结果为中重度不典型增生5例，高分化腺癌36例，中等分化腺癌18例，低分化腺癌5例。Gleason评分6分47例，7分17例。

1.4 治疗方案

1.4.1 睾丸切除+内分泌治疗:38例患者待病理结果证实后行全激素阻断治疗，其中27术后7～22 d行睾丸切除术，平均12.3 d，11例患者给予抗雄激素药物醋酸亮丙瑞林(北京博恩特药业有限公司生产)4 mg/月，皮下注射;所有患者在3～7 d后服用比卡鲁胺50 mg/d，全激素阻断治疗，疗程为1～10个月。给予每周查PSA，以后每3个月复查超声、X线片，CT及MRI。

1.4.2 腹膜外前列腺癌根治性切除术

1.4.2.1 临床资料:从2007年10月至2010年10月于北京大学第三医院泌尿科行腹腔镜下前列腺癌根治术患者21例，PSA异常 17例(81%)。PSA≤4 ng/ml 4例(9%)，PSA(4～10 ng/ml)8例，PSA(＞10 ng/ml)9例。Gleason评分:3+310例(48%)，3+46 例(29%)，4+34 例(19%)，4+41 例(4%)。盆腔核磁或CT检查，全身骨扫描，胸部X线检查均未发现转移灶。

1.4.2.2 手术方法:气管插管全身麻醉，患者取头低脚高平卧位，脐下缘弧形口，切开至腹直肌后鞘，自制水囊扩张置入12 mm穿刺器固定，充气扩张腹膜外间隙，放入腹腔镜后直视下在左右侧腹直肌旁脐下3 cm及髂前上棘内侧3 cm处，分别插入10、5、5、5 mm穿刺器，分开膀胱前壁及两侧疏松组织后显露盆筋膜，切开盆筋膜后显露前列腺尖部，切断悬韧带，3-0薇乔线缝扎阴茎背深静脉复合体，在尿道探子引导下切断膀胱颈，提起输精管后切断，在两侧精囊之间剪开狄氏筋膜，在狄氏筋膜前层分离至前列腺尖部，使前列腺后侧面与直肠分离，钝性分离前列腺尖部尿道，尿道外括约肌近0.5 cm切开尿道壁，选用3-0薇乔线全层缝合膀胱颈及尿道内口，缝合4～5针，对应3、6、9、12点，吻合口裂隙较大时可加缝，使膀胱颈与尿道内口对合良好，留置F22三腔Foleys尿管，适当加压牵引。留置引流管。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者手术时间2～6 h，平均3.3 h，术中出血50～800 ml，平均233 ml，术中输血4例，1例患者中转改为开放手术。术后病理报告切缘阳性2例(9.5%)，术后行睾丸切除术，术后发生尿漏2例，分别于17 d、33 d痊愈。术后随访直肠指诊及B超未发现局部复发。骨扫描及胸部X线检查未发现肿瘤转移。单纯激素阻断治疗与前列腺癌根治性切除的疗效比较见表1。

表1 2种治疗方法疗效比较 例

3 讨论

3.1 诊断 前列腺偶发癌的诊断。前列腺偶发癌指以非恶性疾病为诊断(主要是前列腺增生)，行手术治疗(Turp或前列腺摘除术)，术后病理检查偶然发现的前列腺癌。前列腺偶发癌的检出率，国外文献报道BPH术后偶发癌的检出率为6% ～8%，国内报道检出率为2.3% ～4.9%，而检出率的高低与切除组织范围，病理切片方式和医生的经验相关。前列腺标本切片的间隔越小检出率也越高，国外报道间隔5 mm切片，偶发癌的比例为27%，间隔2 mm切片，偶发癌的检出率将提高到41%，选用可疑组织送检可提高检出率。对于术前直肠指诊、超声、CT及PSA检查怀疑前列腺癌患者，行前列腺多点穿刺活检，尽量在10针以上，对于本组研究12例患者未穿出癌细胞的可能与穿刺点不够有关。

3.2 治疗 前列腺癌根治术对于局限性前列腺癌的治疗主要有3种术式，传统的开放手术和近些年开展的腹腔镜前列腺癌根治术和腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术，早在1991年，Schuessler等［1］就在国际上首先开展了经腹腔途径的腹腔镜前列腺癌根治术，但是由于技术复杂、手术时间长，一度限制了该术式的推广应用。1998年，法国巴黎的Montsouris医院及Mondor医院对手术方式进行了改进［2，3］，使得手术步骤标准化，其应用得到广泛推广，Raboy等［4］最先进行了完全镜腹膜外途径的腹腔镜前列腺癌，目前大量报道的完全经腹膜外途径的腹腔镜PCa根治术在根治肿瘤、术后控尿等方面与经腹腔途径手术效果相同，同时又具有对腹腔干扰较小的优势［5］。同时经腹膜外径路实施的腹腔镜前列腺癌根治术与传统经耻骨后径路的开放手术相似。术中没有肠管的干扰，术野清晰，术中及术后出血、渗液不直接刺激肠管，降低了术后并发症，有利于患者的恢复。经腹腔径路相对较复杂，手术时间长于腹膜外径路，对腹腔内的肠管干扰大，有学者已提议放弃这一术式［6］。

2000年以后我国各大医疗中心也相继采用后腹腔镜技术治疗前列腺癌，但由于前列腺在盆腔深部，血运丰富，周边血管、神经及功能肌肉组织复杂，而盆腔空间狭小，腹腔镜操作空间小，增加了手术的应用难度，特别在基层医院开展较为困难，国内外报道LRP(腹腔镜前列腺癌根治术)术中出血多，切缘阳性率较高，术中直肠损伤，术后尿失禁，勃起功能障碍等棘手问题，本组研究中21例LRP中8例出现上述并发症明显要高于对照组，因此使得LRP在我国的开展受到一定程度的影响，但是腔镜作为21世纪最具发展前途的外科，代表着泌尿外科发展的方向。

腹腔镜前列腺癌根治术的控瘤效果可与开放手术相当，由于前列腺癌的生长速度慢，生化复发及转移时间较长，评估LRP的中远期疗效非常必要，目前多数学者认为 PSA＞0.2 ng/ml即可诊断为生化复发。本组21例术后3年随访控瘤结果，无生化复发率为81.2%，与对照组相比较有显著性差异，与文献报道类似，Touijer等［7］对1564例LRP患者60～96个月随访，无生化复发率78%。尿失禁是前列腺癌术后的最主要的并发症，影响患者术后生活质量的主要问题。Hollabaugh等［8］报道在术中保留闭孔神经发出的潴尿神经，术后控尿率高达98%，高新等［9］报道保留耻骨后血管神经丛可提高术后控尿率，从术后与对照组相比较来看，LRP组的尿失禁发生率高于激素阻断组，有统计学差异，这与手术初期对前列腺解剖认识有一定关系。

腹腔镜前列腺癌根治术学习曲线较长，手术难度较大，尤其对于膀胱颈尿道吻合对于技术不熟练者可能会耗费大量时间，增加了手术的风险［10］。1941年，Huggins和Hodges发现了去势手术和口服雌激素可延缓转移性前列腺癌的发展，并首次证实了前列腺癌对雄激素的反应性，切除睾丸再结合雄激素阻断治疗，能有效地控制前列腺癌的发展，明显抑制肿瘤的生长。在80%～90%的晚期患者中取得症状缓解，平均的肿瘤无进展存活期可以达到12～33个月［11］。

对于前列腺偶发癌患者本组38例采用抗雄激素治疗配合双侧睾丸切除术可有效控制前列腺癌的发展，对于高龄患者合并心肺脏器疾患及有手术禁忌症的，激素阻断治疗仍不失为有效的方法。尽管TURP手术不能达到满意的治愈效果，而双侧睾丸切除后可使体内睾酮浓度维持在低水平。雄激素拮抗剂如康士德特异性和雄激素受体(AR)结合阻断双氢睾酮(DHT)作用，可以迅速降低PSA、改善症状，使得原发灶和转移灶得到有效控制或消失，达到改善生活质量又可以控制病情，延长病人生命，对于无手术适应证的前列腺偶发癌患者不失为理想的治疗方法。

1 Schuessler WW，Schulam PG，Clayman RV，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:initial short-term experience.Urology，1997，50:854-857.

2 Guillonneau B，Vallancien G.Laparoscopic radical prostatectomy:the Montsouris technique.J Urol，2000，163:1643-1649.

3 Abbou CC，Salomon L，Hozuek A，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:preliminary results.Urology，2000，55:630-634.

4 Raboy A，Ferzli G，Albert P.Initial experience with extraperitoneal En-doscpic radical retropubic prostatectomy.Urology，1997，50:849-853.

5 Stolzenburg JU，Rabenalt R，Do M，et al.Eudoscopic extraperitoneal radical prostatectomy:oncological and functional results after 700 procedures.J Urol，2005，174:1271-1275.

6 Hoznek A，Antiphon P，Borkowski T，et al.Assessment of surgical techn-Ical technique and perioperative morbidity associcated with extr-Aperitoneal versus transperitioneal laparoscopic radical prosta-tectomy.Urology，2003，61:617-622.

7 Touijer K，Secin FP，Cronin AM，et al.Oncologic outcome after laparo-Scopic radical prostatectomy:10 years fo experience.Eur Urol，2009，55:1014-1019.

8 Hollabaugh RS Jr，Dmochowski RR，Kneib TG，et al.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.J Urol，1998，51:960-967.

9 高新，邱剑光，蔡玉彬，等.控尿技术在腹腔镜前列腺癌根治术的应用.中华泌尿外科杂志，2005，26:176-179.

10 Poulakis V，Dilenburg W，Moeckel M，et al.Laparoscopic radical pro-Statectomy:prospective evaluation of the learning curve.Eur-Urol，2005，47:167-175.

11 Hellerstedt BA，Pienta KJ.The truth is out there:an overall perspe-Ctive on androgen deprivation.Urol Oncol，2003，21:272-281.