品管圈在病历质量管理中的应用研究

孔园珍 葛孟华 孙欢欢 中国医科大学绍兴医院

品管圈活动是由工作性质相同或相关联的人员，为解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，选定质量改善的主题，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，在圈员自我启发、相互启发下，利用头脑风暴法，全员参加，发挥团队合作，并运用各种数据统计及品管（QC）工具进行持续性的品质管理，对自己的工作现场不断地进行维持与改善，个人在工作中获得参与感与成就感。

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，它不仅反映了医院医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平，而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。但我院品管圈活动前由于医护人员对病历的重要性认识不足，在病历质量上存在不少问题，时常出现乙级、丙级病历。为更好地改进病历质量管理方法，保障医疗质量和医疗安全，从2009年2月1日至6月30日，我院医务科设定品管圈活动主题为提高各科病历质量，在临床各科推行病历质控品管圈活动。通过品管圈活动，我院各科病历质量取得良好效果，现报告如下。

方法

成立品管圈 全科室医生均为品管圈小组成员，设定圈名与圈徽，选出圈长、辅导员及秘书各1名，圈长、辅导员分别由各科科主任和护士长担任，秘书由圈长指定。活动主题为提高各科病历质量。品管圈活动实施日期为2009年2月1日至6月30日。

现状调查及原因分析 2009年2月至4月，对病历质量进行现状调查，每月选2名圈员轮流担任科室病历质控员，抽查本科每月30份出院病历，查出病历书写不规范的问题307项。病历抽查主要问题为部分医务人员尤其是外科医务人员偏重于手术操作，忽略病历书写，对病史采集不及时，不能按时完成病历中的有关记录，病历中诊断不规范、不完整，重要辅助检查结果和特殊用药不记录分析，不严格履行谈话和知情告知等。针对以上问题组织圈员讨论，从“人”、“事”、“物”三方面用鱼骨图说明病历书写不规范的因素，见图1。

对策与实施 (1)学习交流，利用科室业务学习、晨会和圈会时间，组织圈员学习病历书写规范，强化病历书写的法律意识[1]。针对各圈所在科室病历书写存在的问题进行讨论，提出切实可行的整改措施。对圈员进行病历书写规范和相关法律法规的闭卷理论考核，要求人人合格。选择书写规范的病历（评分≥98）组织学习，进行点评。选择书写不规范的病历（评分≤75）着重进行分析不规范的的原因，从中吸取教训。通过各种方式学习交流，激励医生主动学习病历书写规范和相关法律法规，各圈员间相互学习，不仅解决了存在的问题，并且达到了共同提高的目的。(2)严格奖惩制度，医院严格执行病历书写奖惩制度，医务科每月抽查各科的归档病历和现诊病历，对书写规范的病历每份奖励200元，对书写不规范的丙级、乙级病历每份分别扣奖300元、200元，对全院各科按科室抽查病历的平均分从高到低排序，每月在全院进行名次公示。不定期开展全院病历书写竞赛，从院级病历质量管理部门的层面上督促临床各科病历质控品管圈的活动。(3)整改存在问题，对医生加强责任心和法制观念的教育，要求每位医生加强基础理论知识的学习和临床实践经验的积累，以提高临床医生素质。针对平时工作量大等问题， 结合全体圈员意见，圈长要求各圈员之间相互帮助，相互提醒并及时书写相关病历记录。(4)圈内三级质控检查，加强和完善科主任、上级医生（主诊医生）、病历质控员三级质控检查。各圈长（科主任）每月不定期抽查所在科室当月20%的出院病历进行评分，发现问题及时反馈给圈员。上级医生每天检查圈员病历书写的及时性和完整性，发现问题及时反馈给圈员。病历质控员检查每份出院（科）病历，找出并总结病历书写存在的问题，圈长每月在圈会上分析原因，提出整改措施，并组织整改措施的实施，在品管圈活动中各科进行不断的“PDCA-SDCA”循环，保证病历质量管理体系有效运行，以实现病历预期的质量目标。

表1 病历书写不规范项目

结果

开展品管圈病历质控活动后病历书写不规范项目逐渐减少 见表1。

表中改善前为2009年2月至4月， 改善中为2009年5月，改善后为2009年6月。

提高了病历质量的甲级率 病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%，消灭了丙级病历。

讨论

PDCA循环的概念最早是由美国质量管理专家戴明提出来的，所以又称为“戴明环”，包括计划、实施、确认与处置4个过程[2，3]。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。这4个过程并不是运行1次就完结，而是要周而复始地运行。一个循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其他问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。SDCA循环就是标准化维持，即“标准化、执行、检查、总结”模式，包括所有与改进过程相关的流程的更新（标准化），并使其平衡运行，然后检查过程，以确保其精确性，最后做出合理分析和调整使得过程能够满足愿望和要求。不断的“PDCA-SDCA”循环将保证质量体系有效运行，以实现预期的质量目标。PDCA与SDCA是医院提升管理水平的2大轮子，PDCA是使医院管理水平不断提升的驱动力，而SDCA则是防止管理水平下滑的制动力。

品管圈是运用群体智慧、集体力量、团队精神、“PDCA-SDCA”循环改进方法，进行持续质量改进。圈员们共同参与、商讨、完成提升某事项品质的计划、实施、效果确认、标准化及检讨与反省全过程。活动中圈员互动增加，群体智慧提高了现场质量意识、问题意识、改善意识。活动中注重质量状况及质量基础，善于发现问题、研究分析原因、群策群力实施整改。改进成功之后圈员们有参与感、成就感，容易形成长期标准化实施方案，改进效果差可作为下一次活动主题，真正实现持续改进的目标。透过品管圈持续且切实的活动，可获得很多有形及无形的成果。

有形成果 通过临床各科的病历质控品管圈活动，全院病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%，消灭了丙级病历。

无形成果 品管圈为圈员提供了一个新的个人成长空间，本着自动自发精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续地从事各种问题的改善，从而能使每一成员有参与感、满足感、成就感并体会到工作的意义和目的。我院病历质控品管圈活动激发了临床医生个人的各种潜能，提高了临床医生工作积极性和个人成就感。品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[4]，我院病历质控品管圈活动开展以来临床科室病历质量管理不再以科主任为主[5]，而是科室全员积极参与实施与改进。在圈会上，品管圈成员脑力激荡，在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发。在对策实施过程中圈员轮流担任病历质控员，不仅解决了工作中存在的问题，而且达到了相互帮助与提高，充分发挥了圈员的积极性、创造性、主动性，又提高了团队的凝聚力。

标准化处置 对实施效果良好的经验和对策，将其方法做好标准化方案和（或）流程，并对新的标准实施教育训练，同时纳入日常管理体系进行管理，使具有效果的实施方案得以继续维持，并明确划分工作责任与权限。我院病历质控品管圈活动所取得的成果，得到了医院各级领导的充分支持和肯定，并得以在以后的病历质控活动中运用品管圈“PDCA-SDCA”方法的不断循环，持续提高我院病历质量。

1 刘世君，徐茂云，魏巍.医院加强全面质量管理的几点思考[J].实用医药杂志，2009,26(1):78

2 中武志，梁红霞.QC小组活动与人才培养[J].中国质量，2008,11:52

3 蔡意达，盛雅蓉.QC小组活动中的PDCA循环[J].电子质量，2009,1:42

4 朱泓. “品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用[J].药学服务与研究，2008,8(6):466

5 林逸胜.台湾医院的“品管圈”[J].中国卫生人才，2002,10:42