急性重型颅脑损伤患者高血糖对预后影响的临床分析

刘 臻

（湖南省益阳市人民医院，湖南 益阳 413001）

目前因车祸、高空坠落等导致颅脑损伤患者日益增多，尤其重型颅脑损伤者多产生应激性高血糖而加重脑组织损伤，已越来越引起广泛关注。有人研究表明脑损伤患者血糖浓度越高，预后越差，但也有人研究发现脑损伤患者血糖改变与其预后无统计学相关性。本文就益阳市人民医院神经外科住院的急性重型颅脑损伤患者120例，随机分为A、B两组，分别给予强化胰岛素治疗和非胰岛素治疗，观察血糖增高与损伤严重程度之间的关系及控制血糖对预后的影响，以便指导临床治疗，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2010年10月益阳市人民医院神经外科住院治疗的急性重型颅脑损伤患者120例，均伤后1～12h入院；格拉斯哥昏迷评分GCS≤8分；既往无糖尿病及重要脏器急、慢性疾病史；入院前1周及入院时未用过影响血糖药物、含糖液体、糖皮质激素；入院24h内测血糖≥11.1mmol/L（肘静脉）。120例患者中为单纯脑挫裂伤 45例，单纯脑内血肿19例，脑挫裂伤合并颅内血肿38例，原发性脑干损伤12例，弥漫性轴索损伤6例。手术治疗89例，非手术治疗31例。

1.2 病例分组

120例患者随机分成A、B两组，各60例，A组中男性45例，女15例，年龄21～70岁，平均（28±10.4）岁，平均血糖（13.8±3.2）mmol/L；B组中男性38例，女性22例，年龄25～73岁，平均（31±11.1）岁，平均血糖（13.2±2.6）mmol/L；两组在年龄、性别、入院时血糖水平等方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组治疗期间血糖水平比较（±s，mmol/L）

表1 两组治疗期间血糖水平比较（±s，mmol/L）

*P＜0.05

组别例数入院时血糖水平（mmol/L）治疗期间血糖水平（mmol/L）1d3d5d7d9d A组6013.8±3.210.14±1.92*8.21±1.32*7.94±1.04*7.61±1.216.71±1.02 B组6013.2±2.611.63±2.1210.73±1.789.61±1.228.23±0.767.24±0.97

表2 两组间预后比较

1.3 方法

两组患者除给予吸氧、脱水、降颅压、营养神经、预防感染及并发症等常规治疗外，A组给予胰岛素治疗（微泵持续泵入胰岛素，初始计量0.1U/（kg·h），根据血糖结果调整胰岛素用量，使血糖降至8～10mmol/L）；B组给予非胰岛素治疗（限制葡萄糖入量，胰岛素增敏剂或降糖药、胰岛素样生长因子1，纳洛酮，钙离子拮抗剂等）

1.4 预后评定

以伤后半年为限，采用GOS标准评定预后：恢复良好、残疾、植物生存、死亡。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血糖水平比较

见表1。入院时两组血糖水平相近（P＞0.05），分别给予胰岛素及非胰岛素治疗后第1、3、5天A、B两组血糖水平均明显下降，且A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而第7、9天两组血糖水平虽也有下降，但无明显差异（P＞0.05）。

2.2 两组预后比较

见表2。A组患者恢复良好率56.67%，病死率8.33%；B组患者恢复良好率36.67%，病死率18.3%，A组预后明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

临床上急性颅脑损伤尤其是重度颅脑损伤患者常伴有程度不同的血糖升高，且多在24h 内达到高峰，数小时或数天后才逐渐降至正常。分析其原因可能是颅压增高、下丘脑垂体中枢性受损等导致各种升糖激素释放增加及应激反应、胰岛素抵抗、药物及植物神经紊乱影响内分泌代谢等多因素共同作用的结果[1,2]。很多学者认为血糖升高会加重脑细胞水肿及神经细胞损伤，延迟伤口愈合，增加脑缺血缺氧及感染机会，且有并发酮症酸中毒的危险，与患者预后关系密切[3]。刘干忠[4]等研究发现重型颅脑损伤者应用胰岛素治疗后效果明显，认为胰岛素可以抑制蛋白质脂肪分解，促进组织对葡萄糖的摄取、利用及创伤愈合，保证脑细胞能源供应，达到较好疗效。还有人提出胰岛素治疗后血糖不一定要恢复到正常即可促进创伤的愈合[5]。但血糖升高与病情严重程度是否一定呈正比，胰岛素治疗后患者预后是否一定能得到改善等问题尚存有争议，目前也无统一定论。李洪福[6]等研究发现不适当地降低血糖，可能反而会造成脑组织的缺血性改变，加重脑水肿，影响患者预后。也有报道称创伤后胰岛素受体缺陷，组织细胞对胰岛素作用的耐受性增加，产生了胰岛素抵抗，故一般胰岛素治疗是无效的[7]。

本文研究显示，重度颅脑损伤患者给或不给予胰岛素治疗血糖均可以逐渐下降，且胰岛素治疗组血糖降低速度更快，与非胰岛素治疗组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），但一段时间后两者血糖下降水平却无明显差异（P＞0.05）。提示胰岛素治疗与非胰岛素治疗对于降低血糖均有一定疗效，且应用胰岛素更利于短期内快速控制血糖。本研究还发现胰岛素治疗组恢复良好率56.67%，病死率8.33%；非胰岛素治疗组恢复良好率36.67%，病死率18.3%，前者预后明显优于后者（P＜0.05），提示早期适当的胰岛素治疗可促进合成代谢，在短时间内将血糖控制在良好水平，及时纠正糖代谢紊乱，对降低患者病死率，恢复机体的正常防御免疫功能均是有利的[8]，同时也利于提高患者生存质量，减轻家庭及社会负担。

另外，应用胰岛素过程中还需严密监测血糖，避免低血糖反应。有报道称颅脑损伤发生低血糖超过6h会加重脑水肿和脑组织缺氧恶性循环的进程，即可发生不可逆的脑组织损伤[9]。本组病例采用微泵泵入胰岛素避免了调节剂量时失误，且严密监测血糖，一旦发生低血糖反应及时调整治疗，避免了因人为疏忽造成的损伤。

综上所述，早期积极降低血糖水平可能利于改善重症颅脑损伤患者的预后，但是否血糖一定要降至正常范围，胰岛素剂量如何掌握、远期疗效如何等还需在以后的实践中进一步研究，长时间随访观察才能得出结论。

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[4] 刘干忠,唐铿.应用胰岛素治疗重度颅脑损伤临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2000,5(4):183.

[5] 申耀宋.糖尿病病人围手术期的风险与处理[J].中国实用外科杂志,1999,19(3):135.

[6] 李洪福,郑永明,张晓华,等.急性重型颅脑损伤后血糖升高与预后的关系[J].南京医科大学学报,1999,19(3): 149.

[7] 朱林生,潘荣辉.急性颅脑损伤与血糖升高的关系[J].中华创伤杂志,1995,11(增刊)21-22.

[8] 闫春良,赵呈恩.强化胰岛素治疗应激性高血糖31 例疗效观察[J].中国误诊学杂志,2004,4(10): 1679-1680.

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