3种方法治疗剖宫产产后出血疗效分析

康新芬 魏海霞

（河南省社旗县人民医院，河南 社旗 473300）

在我国，产后大出血在产妇死亡原因中居首位，其中引起产后出血的最常见原因为子宫收缩乏力[1]。剖宫产作为母婴紧急状况下终止妊娠的急救措施，近年来有逐渐上升趋势，对剖宫产术中子宫收缩乏力的治疗也愈来愈引起重视。近年来社旗县人民医院根据术中情况区别对待，采取静脉滴注缩宫素同时联合宫腔填塞纱布、子宫背带式缝合治疗剖宫产产后出血取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

社旗县人民医院自2008年1月至2010年1月共有住院分娩产妇6354例，其中剖宫产2478例，占39%，选择40例术中子宫收缩乏力患者作为研究对象，分别采用宫腔填塞纱布法、子宫背带式缝合法治疗，随机抽出2008年前20例剖宫产术中子宫收缩乏力出血应用缩宫素联合盆腔血管结扎法治疗病例，3种方法在年龄、孕周、产式上无明显差异。所有患者术前均排除严重内科并发症、无凝血功能障碍、无子宫及附件合并症。均采用腰硬联合麻醉下子宫下段横切口，剖宫产适应证包括子痫前期、前置胎盘、多胎妊娠、胎位异常、产程异常、头盆不称等。3组患者均为胎儿娩出后即给予缩宫素30单位宫底注射，20单位加液体静脉点滴，术中表现为胎盘娩出后5min内出现大出血，出血量400～500mL即采取相应措施。

1.2 方法

1.2.1 结扎盆腔血管法

结扎顺序依次为一侧子宫动脉上行支、双侧子宫动脉上行支、髂内动脉。娩子宫出腹腔，向对侧牵拉子宫，于子宫切口稍下方子宫血管内侧2cm处，用1号华利康线垂直穿透子宫肌层，由子宫旁侧动静脉丛最外侧阔韧带无血管区向前穿过结扎，对侧步骤相同。结扎后观察5～10min，如子宫变硬出血减少为有效，如继续出血再结扎髂内动脉。观察子宫变硬出血减少后关腹。

1.2.2 宫腔填塞纱布法

采用宽1.8cm，长1.5～2m无菌纱布卷，0.9%氯化钠浸润，分娩后子宫出腹腔，操作者左手位于宫底，右手握纱布由左至右按顺序由宫底至下段填塞，达子宫下段切缘处，卵圆钳夹纱布另一端向下送至宫颈口，依次填塞子宫下段至子宫切缘处，缝合子宫下段切口，送子宫进腹腔，压迫子宫观察阴道出血量，待出血减少时关腹，术毕消毒外阴更换无菌手套，自宫颈外口牵拉纱布一端至阴道内，双手自宫底向下压迫按摩子宫挤出宫腔内纱布间积血，腹带加压宫底，纱布于术后12～24h取出。

1.2.3 子宫背带式缝合法

娩子宫腹腔，双手挤压子宫观察出血量多少，判断缝合子宫后成功概率，如出血量少，可行背带式缝合。在子宫右侧中外1/3交界处切缘下方2～3cm处垂直进针，穿过子宫全层，从切口上缘对应部位出针，纵行缝合2～3针至宫底，将缝线拉向子宫底部右侧中外1/3交接部位，于宫底再次垂直褥式缝合1针（距离宫角3cm处）。出针后将缝线绕过宫底达后壁，同法纵行缝合子宫后壁2～3针，出针于子宫下段切口水平进宫腔，水平出针至左侧后壁。同法缝合左侧半部，自后壁向前壁缝合，最后于左侧下缘切口对应部位穿出，缓慢渐进性拉紧缝线的两端后打结，使宫体纵向缩小，子宫切口间断全层贯穿缝扎，观察5～10min子宫变硬，外观色泽红润，阴道出血量减少后关腹。

1.2.4 观察指标

计算出血量胎儿娩出后应用无菌纱布及无菌弯盘收集，采用容积法和称重法计算剖宫产术中及术后2小时出血量。

1.2.5 疗效评定标准

有效：术后2小时出血量＜100mL，子宫收缩良好，质硬，宫底脐下二指左右，出血量减少或停止，生命体征平稳。无效：术后2小时出血量＞100mL，子宫收缩不良或不收缩，宫底升高至脐部或脐上，出血不能控制，生命体征恶化。

2 结 果

2.1 手术时间及出血量

手术时间从开腹至关腹时间计算，出血量为娩出胎儿后至产后2小时总量。

结扎盆腔血管组平均手术时间78min，平均产后出血量（930±250）mL，宫腔填塞纱布组平均手术时间63min。平均出血量（750±150）mL，子宫背带式缝合组平均手术时间62min，平均产后出血量（700±150）mL，结扎盆腔血管组和宫腔填塞纱布组，子宫背带式缝合组相比较手术时间、产后出血量、术后感染率、切除子宫数有显著差异高度统计学意义（P＜0.05）。宫腔填塞纱布组和子宫背带式缝合组比较无明显差异（P＞0.01）。

2.2 临床疗效

宫腔填塞纱布组填塞时间为3～5min，其中15例填塞后迅速止血，3例术后1小时左右出血停止，2例术后出血量超过150mL给予输血治疗，无1例发生切除子宫及产褥感染。子宫背带式缝合组缝合时间4～7min，18例缝合后迅速止血，2例出血时间超过2小时出血量大于150mL而输血治疗，无1例发生再出血及产褥感染。结扎盆腔血管组8例结扎单侧子宫动脉上行支，11例结扎双侧子宫动脉上行支，1例结扎双侧子宫动脉无效后结扎髂内动脉同时因出血过多继发DIC行子宫次切术，3例子痫前期继发凝血功能障碍切除子宫，3例因出血过多体质较差术后继发感染（术后3d体温38.5℃以上，白细胞计数≥15.5×109/L）。3组产妇术中术后具体情况比较见表1。

表1 3组产妇术中术后情况比较

2.3 出院标准及随访

患者术后体温及血色素正常，子宫复旧正常，切口甲级愈合即可出院。产后42d复查B超无异常，随访3个月均未发生再出血，月经恢复时间结扎血管组为10～12个月，宫腔填塞纱布组为6～8个月，子宫背带式缝合组为6～9个月。

3 讨 论

3.1 子宫收缩乏力原因

正常情况下胎儿娩出后10～15min，子宫底部平滑肌收缩使胎盘与子宫壁发生错位而剥离娩出，胎盘后血窦开放出血，如子宫肌纤维收缩强而有力，交织于肌纤维间血管被压迫而止血[2]。当某些原因如产妇精神因素、子宫肌过度拉长、子宫间质水肿等影响肌纤维缩复，使血窦开放导致继续出血，故在手术中正确判断出血量继而做出及时处理是防止出血增多病情恶化的关键。

3.2 几种方法的比较

目前对剖宫产术中出血止血方法尚无统一标准，当多种方法无效子宫出血不能控制继发DIC时，果断切除子宫挽救生命最关键的一步[3]。但子宫不只是生育器官还有一定的内分泌功能，切除子宫不只是使盆腔结构发生改变，永久丧失生育能力，还可过早出现内分泌紊乱症状，故对产后出血及时正确处理有避免切除子宫可能。

3.3 剖宫产术中传统止血方法是应用缩宫素同时结扎盆腔血管，无效时再行纱布填塞，其手术时间及术后观察时间较长，往往失去最佳治疗时机[4]。且操作复杂，结扎子宫动脉后侧支循环迅速建立不能有效止血，术中及术后出血量较多，切除子宫及产后感染率增加。宫腔填塞纱布法简单易行效果好但须操作熟练，取出纱布时牵拉子宫韧带患者较痛苦，术后有继发宫内感染可能。社旗县人民医院对经过试产（宫口开大3cm以上）或未进入产程但宫颈成熟度较好术中出血者用此方法，采用自制单独包装无菌纱布，经无菌等渗盐水充分浸润，避免了纱布粘连宫壁再出血，取出纱布前30min给予缩宫素20个单位静脉滴注，口服双氯芬酸钾片50mg止疼。术中及术后3d给予强效抗生素应用，术后3d复查血常规，无继发感染者减少抗生素用量，无1例发生产褥感染及晚期产后出血。子宫背带式缝合法止血机理为机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫壁弓状血管有效挤压血流明显减少，刺激子宫收缩而止血，其简单易行经济有效，社旗县人民医院选择性对多胎妊娠、巨大儿、子宫肌发育不良、子痫前期术中出血者选用此方法，取得了较好疗效，无产褥感染及继发晚期产后出血病例。

临床实践证明，缩宫素联合宫腔填塞纱布法、子宫背带式缝合法在治疗剖宫产产后出血治疗上有相同疗效。宫腔填塞纱布法具有手术时间短，方便损伤小等特点，但填塞纱布时要注意不留腔隙，缝合子宫切口时掌握好深度防止牵连纱布不易取出，术后注意掌握纱布取出时间及合理使用抗生素。子宫背带式缝合法同样操作简单易行，损伤小恢复快，产褥感染及继发出血率低，但近年有报道术后可能出现子宫压缩缝扎后血肿粘连，慢性炎症等并发症，故临床上不能作为预防性措施使用。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.

[2]李梦达,刘映粦.妇产科新手术[M].北京:中国协和大学出版社,2000.

[3]蒋红清,刘亚杰,刘海燕.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):689-692.

[4]杨欢.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):737-741.