不同剂量咪达唑仑复合芬太尼辅助硬膜外阻滞镇静效果的比较

牛富国 任炜 崔峰 赵馨

椎管内麻醉时镇静药物常采用氟哌利多复合哌替啶。近年来，咪达唑仑复合芬太尼已较多用于椎管内麻醉时辅助镇静，逐渐取代上述传统配伍。但剂量配伍不当可引起呼吸抑制等严重并发症。如何充分发挥局麻时辅助镇静作用，减少不良反应的发生，有待进一步探讨。本研究比较不同剂量咪达唑仑复合芬太尼对局麻患者的辅助镇静效果，寻找其适宜剂量，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 硬膜外阻滞下行痔上黏膜环切除术患者300例，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无长期服用镇痛药、镇静药、抗焦虑药、抗忧郁药史。患者随机分为3组，每组100例，Ⅰ组:氟哌利多0.05mg/kg，复合哌替啶1mg/kg;Ⅱ组:咪达唑仑0.04mg/kg，复合芬太尼1.0 μg/kg;Ⅲ组:咪达唑仑0.06mg/kg复合芬太尼1.0 μg/kg。3组一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用术前药。入手术室后建立静脉通路，常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏、氧饱和度(SpO2)。选择L2～3或 L1～2间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管，局麻药采用2%盐酸利多卡因注射液。麻醉效果确切后3组分别缓慢静脉注射不同的辅助镇静药物，开始手术。采用警觉/镇静评分法(OAA/S)，分别于辅助用药前即刻(T0)、辅助用药后3min(T1)、6min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、45min(T6)和 60min(T7)对患者进行镇静程度评分。

1.3 评分标准 完全清醒，对呼唤姓名应答自如5分;困倦，对呼唤姓名反应迟钝4分;入睡，仅对大声呼唤姓名有应答3分;入睡，对声音呼唤无应答，对摇动或刺痛有反应2分;对摇动或轻度刺痛无反应1分。术中遗忘评估:分别于辅助用药后20min和45min，嘱患者看1组图片(5种动物、5种交通工具或5种水果)，要求说出所看图片名称;术后24 h后，再让患者找出各时点看过的图片，若找不出或找错，即表示术中遗忘。

1.4 观察指标 记录术中不良反应的发生情况，即躁动、呛咳、恶心、呕吐、肌张力增高或肌强直、上呼吸道梗阻、呼吸抑制(面罩吸氧6.0 L/min无呼吸道梗阻的情况下，患者SpO2＜90%，需辅助通气，即定为呼吸抑制)、低血压(收缩压下降幅度＞30%)。

1.5 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，其他资料的比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组各时点OAA评分比较 辅助用药后30min时，3组遗忘率分别为23%、49%、58%;辅助用药后120min时，3组遗忘率分别为15%、22%、25%。Ⅱ、Ⅲ组各时点遗忘发生率明显高于Ⅰ组(P ＜0.05)。与T0时比较，3组T1～5时点OAA评分均降低(P ＜0.05)。见表1。

表1 3组各时点OAA评分比较 n=100，分，

表1 3组各时点OAA评分比较 n=100，分，

注:与 T0 比较，*P ＜0.05

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7Ⅰ组 4.9 ±0.3 4.1 ±1.0* 3.8 ±0.9* 3.8 ±0.9* 3.7 ±1.8* 4.0 ±0.8*4.2 ±1.0 4.5 ±0.6Ⅱ组 4.9 ±0.5 3.5 ±1.2* 3.5 ±1.3* 3.5 ±1.2* 3.7 ±1.2* 4.1 ±1.0* 4.4 ±0.6 4.6 ±0.6Ⅲ组 4.9 ±0.5 3.4 ±1.2* 3.2 ±1.3* 3.3 ±1.2* 3.6 ±1.2* 3.9 ±1.2*4.3 ±0.8 4.6 ±0.8

2.2 3组术中不良反应发生率比较 呼吸抑制发生率Ⅲ组最高，恶心、呕吐的发生率Ⅱ组最高(P＜0.05);低血压、上呼吸道梗阻、躁动、呛咳、肌张力增高的发生率3组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 3组术中不良反应发生率比较 n=100，例(%)

3 讨论

理想的术中镇静用药是使患者处于相对镇静状态，无明显的紧张和焦虑，手术后呼之能醒，且无不良反应。咪达唑仑为水溶性苯二氮类药物，与苯二氮受体可高度结合，其亲合力为安定的3倍，其效价为安定的2～3倍，目前已广泛应用于局麻术中镇静，椎管内麻醉术中辅助，能够消除患者的焦虑和恐惧，使患者处于轻度睡眠状态，并具有遗忘作用。与镇痛作用较强的芬太尼合用，能产生更加理想的镇静和遗忘效果［1］。

本研究结果显示，Ⅱ组、Ⅲ组OAA/S评分各时间点均低于I组，但3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示3组镇静作用相似，咪达唑仑0.04mg/kg复合芬太尼1.0 μg/kg比氟哌利多0.05mg/kg复合哌替啶1mg/kg起效略快，血液动力学指标更平稳。

芬太尼和咪达唑仑均有一定的呼吸抑制作用［2，3］，复合应用时对呼吸抑制有协同作用，随药物剂量的加大，呼吸抑制发生率呈现上升趋势［4］。本研究显示，3组均有呼吸抑制患者，以咪达唑仑0.06mg/kg复合芬太尼1.0 μg/kg组呼吸抑制发生率最高。提示在应用镇静药物时应常规准备呼吸辅助设备，确保患者安全。

咪达唑仑0.04mg/kg复合芬太尼1.0 μg/kg辅助硬膜外阻滞患者镇静效果较好，能产生良好的顺行性遗忘作用，可消除椎管内麻醉患者的焦虑与恐惧，对患者的心理健康和生理健康有良好的保护作用，对于提高医疗质量和服务质量具有十分重要的意义。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.406-407.

2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.521.

3 张卫珍.咪达唑仑复合芬太尼辅助颈丛麻醉的临床观察.河北医药，2009，31:1953-1954.

4 Drummond GB.Comparison of sedation with midazolam and ketamine:effects on airway muscle activity.Br J Anesth，1996，76:663-667.