甲亢性心脏病56例临床特点分析

罗燕堃 李蕴瑶

广东省佛山市南海区黄岐医院内科，广东佛山 528248

甲状腺功能亢进（简称甲亢）性心脏病是指甲亢时过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或通过儿茶酚胺的间接影响而引起心律失常、心脏扩大及心力衰竭等，常引起劳动力丧失甚至死亡。甲亢性心脏病在临床上易被误诊为冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、病毒性心肌炎等[1-2]，从而延误治疗。本研究现将笔者所在医院2002年5月～2010年5月收治的56例甲亢性心脏病分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年5月～2010年5月期间因甲亢入院治疗患者共204例。因甲亢性心脏病（占同期所有甲亢患者27.4%）56 例，其中男20例，女36 例，年龄26～87岁，男性平均年龄（57.3±21.1）岁，女性平均年龄（59.0±16.0）岁。其中 2例患者曾在入院前被诊断为冠心病并长期按冠心病治疗，疗效不佳。病程最长达20年，最短仅有 10 d，男性平均病程（6.25±3.91）年，女性平均病程（9.39±6.40）年，平均病程 （8.00±5.52）年。

1.2 诊断依据

在甲亢的基础上，加上以下其中一项即可诊断甲亢性心脏病[3]：①心律失常：常有房颤、早搏等，除外窦性心动过速；②心脏扩大；③心力衰竭；④排除冠心病、高血压性心脏病等其他器质性心脏病。

1.3 统计学处理

症状采用描述性统计，死亡率用百分比统计。

2 结果

2.1 甲亢临床表现构成（表1）

表1 甲亢性心脏病临床表现（n，%）

2.2 甲亢性心脏病心电图及心脏彩超表现（表2）

表2 甲亢性心脏病患者的心电图及心脏彩超表现（n，%）

2.3 治疗与预后

本组患者均给予抗甲状腺药物治疗， 对窦性心动过速无明显心力衰竭者加用心得安10～20 mg，每 6～8 小时一次；房颤合并心力衰竭者给予西地兰0.2～0.4 mg， 1～2次/d，连续5～7 d，改善心力衰竭后，即加用美托洛尔，从小剂量12.5 mg，每天2次用起，以尽快控制心率，随后予地高辛维持，并加大美托洛尔用量为25 mg，2次/d；心力衰竭严重者予呋塞米10～20 mg 利尿；对于室性心律失常者使用利多卡因治疗。经过 10～14 d的常规治疗，心脏情况明显改善 30 例，占53.6%，部分症状消失 22例，占 39.3%，无明显改善4 例，占7.1%。有 5例死于住院期间， 其中3 例因重度心力衰竭死亡，2例并发肺部感染、呼吸衰竭死亡，1例因合并脑出血死亡，死亡率约为8.9%。

3 讨论

甲状腺功能亢进症是由于甲状腺分泌过多的T3、T4所致，可累及多个器官，心脏是甲状腺激素的主要靶器官，它使心肌收缩力增强、心血管阻力降低、心输出量增加，导致心律失常、左室肥厚及心室功能障碍（甲亢性心脏病）[4]。甲亢性心脏病在甲亢患者中的发病率大概为10%～20%[5]。本组资料甲亢性心脏病发病率为27.4%，稍高于文献报道，可能受本组资料为住院患者的统计资料，而住院患者多为病情严重、并发症多者所影响。根据资料报告，甲亢性心脏病的病情决定于患者的年龄、性别，毒性的程度及病程。本组中男女平均年龄均在 55 岁以上，提示甲亢性心脏病在中老年甲亢患者中居多，考虑与中老年患者心血管储备能力下降有关。本组中男 20 例，占 35.7 %，女36 例，占 64.3%，甲亢在男性的发病率较低，病情相对严重，且合并心脏疾病的百分率较高[6]。

甲亢性心脏病患者多有高代谢综合征、突眼征、甲状腺肿大等的甲状腺机能亢进的表现，而部分老年人以淡漠型甲亢为表现，见表1。本组中有2 例患者（男、女各1 例）仅出现心房颤动为唯一表现，开始被误诊为冠心病。1例女性出现失眠、多梦、焦虑、窦性心动过速、房早开始被误诊为更年期综合征。

甲亢性心脏病的心血管症状主要有心悸、气促、胸闷、心力衰竭、心律失常，严重者可发生心跳骤停。本组患者心律失常共54例，占96.4%，其中房颤患者32例，占甲亢性心脏病患者57.1%。甲亢患者由于增高的血甲状腺激素浓度和低的TSH介导[7-8]，容易发生心房颤动，4%～20%的患者出现心房颤动伴快速心室反应[9-10]，本组心房颤动发生率明显高于临床报道，与本组患者均为住院患者心功能较差有关，且心房颤动可致心功能恶化。某些非典型及老年亚临床型甲亢患者，房颤可能是主要的乃至是唯一的临床表现，因此，对不明原因房颤者，需注意考虑到甲亢性心脏病。甲亢性心脏病患者因过量的甲状腺激素直接作用于心肌细胞膜内侧面的甲状腺素受体，心肌代谢和耗氧过程加快，使得各种心肌纤维不应期缩短，导致其他快速性心律失常[11]。有研究资料显示室性早搏占甲亢性心脏病律失常的14.38%～21.65%[12]。而本组12 例，占甲亢患者的21.4%，与文献报道相仿。甲亢高代谢状态存在的明显高动力循环状态，如收缩压升高、脉压增大、心率增快、心脏收缩功能增强等，以满足外周组织的需要。导致心脏因长期负荷过重而出现其功能和形态均相继改变，出现代偿性心脏肥大，引起心衰，表现为全心衰竭，以右心衰竭为主[13]。本组患者中心力衰竭占 26.1%，超声心动图可见：30 例（53.5%）出现心房增大，13例出现心室增大（23.2%），而部分患者无心力衰竭的表现，因为甲亢患者可通过多种机制最终导致血容量明显增多，回心血量也随之增加，而使心房、心室容积增大，瓣膜出现相对性的关闭不全，心脏代偿而无心力衰竭的表现[14]，本组中有典型心力衰竭临床表现及体征者14 例，占 25%，其中 6例超声心动图表现有心房、心室扩大但LVEF仍在正常范围，所以甲亢心心力衰竭的诊断不能仅靠一项辅助检查，而要综合患者的临床症状、体征和辅助检查才能作出诊断。

甲亢患者由于心率增快；心肌收缩力增强，外周阻力减少，心脏处于高排低阻状态，回心血量增加，使心脏负荷加重，易出现心力衰竭，尤易出现右心力衰竭，应用洋地黄及血管扩张剂效果欠佳，经抗甲状腺治疗和合并使用利尿剂及β受体阻滞剂可取得良好的疗效[15]。虽然使用β受体阻滞剂能很快缓解甲亢心患者的的心悸、焦虑、震颤等症状，但当合并心衰需谨慎使用β受体阻滞剂，主张在控制心衰后小剂量使用，并密切观察心功能情况。甲亢性心脏病心绞痛发作时应首选钙离子拮抗剂。此外ACEI类药物有改善甲亢性心脏病患者心室舒张功能的作用[16]。

部分甲亢性心脏病患者因为症状不典型容易误诊及漏诊，易误诊为心血管性疾病如冠心病、高心病、肺心病等；而对心血管疾病合并甲亢者，忽视了原有器质性心脏病的相关检查，并误诊为甲亢性心脏病。所以在门诊工作中应重视对患者进行询问病史，体格检查、结合辅助检查，追踪可疑病例，尽量避免误诊和漏诊。不要等到患者出现心力衰竭、心律失常等方面的问题时就诊，延误病情。因此，对甲亢表现不典型的60岁以上的老年人，如心脏方面有下列情况者，应考虑存在本病的可能：①不明原因和治疗效果欠佳的心房颤动；②无法解释的心动过速，特别要重视静息状态下的心动过速。③原因不明的右心衰竭，或有循环时间不延长的心力衰竭，洋地黄类制剂疗效不佳；④患有器质性心脏病，常规治疗效果差者[17]。⑤脉压差增大者。建议对既往无心血管疾病者、新发的心房颤动者可常规行甲状腺功能检查以排除甲亢性心脏病[18-19]。明确诊断后及时予抗甲亢治疗，防止过多甲状腺激素对心脏的进一步影响，改善患者的生活质量，从而降低甲亢性心脏病的发病率和死亡率。

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