尿微量白蛋白、αl-微球蛋白和转铁蛋白在妊娠糖尿病早期肾损伤的应用价值

黎四平 陆小梅 邹建铭

广东医学院附属石龙博爱医院，广东东莞 523325

妊娠糖尿病（GDM）是较常见的一种妊娠合并症。其发病率呈升高趋势，目前我国已达1%～5%[1]，它增加了妊娠高血压综合征、早产、新生儿低血糖、巨大儿、新生儿呼吸窘迫等的发病率，使孕妇及新生儿的病死率增高，甚至对新生儿有远期的影响。绝大多数糖尿病发病隐匿，早期无症状，许多患者就诊时已发生心、脑、肾、眼等多器官继发症，糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管慢性并发症之一。早期糖尿病肾病多属可逆性，早期发现有利于早期治疗，避免出现持续性蛋白尿，肾功能不可遏制地进行性恶化。本研究应用透射免疫比浊法检测妊娠糖尿病患者尿中尿MA、α1M和TRU的含量，并与正常孕妇及正常人组进行对照，以探讨其在妊娠糖尿病肾病早期肾损伤诊断和治疗的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年1月～2011年3月在笔者所在医院产科就诊的孕妇，其中GDM共66例，GDM的诊断标准[2]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L；或75g OGTT：空腹5.6 mmol/L，1 h≥10.3 mmol/L，2 h≥8.6 mmol/L，3 h≥6.7 mmol/L中至少二项达到或超过标准为GDM。年龄22～37岁，孕周27～41周，无其他合并症，孕前无心血管、泌尿及血液系统病史。正常晚中孕组74例，年龄23～38岁，平均（30.8±4.9）岁，孕前无心血管、泌尿及血液系统病史。对照组为在笔者所在医院进行健康体检的健康育龄妇女60例，年龄24～36岁，平均（30.5±4.5）岁，无心血管、泌尿及血液系统病史，半年内未用避孕药。

1.2 尿微量白蛋白（MA）、转铁蛋白（TRU）、αl-微球蛋白（α1M）检测

全部病例取晨尿20 mL送检。检测采用美国贝克曼库尔特公司提供的IMMAGE800免疫分析仪及配套试剂，以免疫透射比浊法进行检测。尿MA＞20 mg/L、TRU＞2 mg/L、αlM＞12.5 mg/L为异常。

1.3 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）检测

在获得尿液同时分别抽取股静脉血，分离血清，采用上海执诚公司提供的试剂，在日立7080生化分析仪上查血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN），血Cr＞98 μmol/L、血BUN＞7.14 mmol/L为异常。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 各组尿MA、αlM、TRU及血Cr、BUN结果比较

GDM组与对照组、正常妊娠组比较，尿MA、αlM、TRU异常率明显升高（P＜0.01），而对照组及正常妊娠组尿MA、αlM、TRU异常率差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM组与对照组、正常妊娠组血Cr、BUN差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN结果比较（±s）

表1 各组尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN结果比较（±s）

组别 n BUN GDM组 66 21.6±15.7 13.6±11.5 2.9±1.6 71.2±18.9 4.89±2.01正常妊娠组 74 10.4±8.7 7.5±5.6 ≤2 52.7±20.5 4.46±1.89对照组 60 7.7±7.4 6.7±5.1 ≤2 57.4±16.8 4.54±1.92

2.2 各组尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平异常率结果

GDM组尿MA、αlM、TRU的异常率与血Cr、BUN比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 各组尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平异常率比较（%）

3 讨论

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常，在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。妊娠合并糖尿病会导致妊娠过程复杂，容易出现并发症，对孕妇及围生儿危害较大，可引起胎儿生长异常，流产、死产率及新生儿并发症和死亡率增高。由于过多的葡萄糖促进结构蛋白的糖基化，进一步反应产生进行性糖化终末产物，糖化终末产物与糖化胶原蛋白进一步交联，形成大分子的糖化产物，激活巨噬细胞和内皮细胞发生反应，使血小板粘附性增加，基底膜发生形态和功能的障碍，引起微血管和小血管病变，是导致多器官损害的基础。GDM可因妊娠而导致肾功能恶化，故应高度重视妊娠期糖尿病肾病的诊治及预防妊娠糖尿病患者发展成糖尿病肾病。糖尿病患者大多数都并发肾微血管病变，Pettitt等[3]报道GDM导致新生儿代谢综合征、高血压、2型糖尿病及肥胖的发病率增高，并且大多数在其儿童时期就已发生血压升高、胰岛素抵抗和BMI增大。

糖尿病肾病的防治在临床上日益受到重视[4-6]。众多学者致力于研究探索各种用于反映糖尿病肾功能损害不同阶段的敏感性、特异性指标以及2型糖尿病肾病早期诊断的标志物。近年来，通过尿系列微量蛋白的研究来了解肾脏功能和病理情况已成为肾脏病研究的重要环节。国内外在临床实验检查中，采用尿系列微量蛋白检测肾功能，可以初步判断肾小管或肾小球是否受损[7-9]。早期诊断肾脏疾病，明确肾脏受损的部位和程度，进行疗效观察和预后判断，具有取材方便、无创伤，可连续追踪随访等优点[10]。

MA是一种中分子蛋白质，是肾小球早期损害的标志物，它发生于疾病的早期。在肾组织学或结构改变之前即可检出。本研究中66例GDM组患者尿MA明显高于正常妊娠组和对照组（P＜0.01），表明MA是诊断肾小球早期损伤的敏感指标。

TRU是一种在体内转载铁分子的蛋白，相对分子质量为76 500，属中分子蛋白。正常情况下TRU不能自由通过肾小球滤过膜屏障上皮细胞裂隙膜，只有在各种致病因素的作用下，肾小球滤过膜屏障受损，TRU才能通过肾小球基底屏障和上皮细胞裂隙膜进入尿液，因此，尿TRU是反映肾小球滤过功能不全的指标。本研究结果显示GDM组尿TRU异常率明显高于正常妊娠组和对照组。

αlM相对分子质量24 800～31 000，游离αlM占30%～60%，与IgA结合者占40%～70%。游离αlM能通过肾小球，被肾小管吸收和代谢，而结合型αlM不能通过肾小球，正常时尿中为零。各种肾小管吸收障碍疾病，早期即有尿αlM增加，αlM对不同的pH值均比较稳定，其产生量较稳定，尿中排泄量大，故测定准确性高，是目前评价肾小管功能较敏感的指标。本研究结果显示GDM组尿αlM含量明显高于正常妊娠组和对照组；而多种指标的联合检测有利于提高检出的阳性率及判断损伤的部位。

血Cr、BUN作为反映肾功能损害的指标已使用多年，现在仍然是一些医院用以反映肾功能损伤的最基本和最常用的生化指标，但因其敏感性较低，加之肾功能储备量大，当Cr、BUN升高时，肾功能下降已超过50%以上，用于检测妊娠糖尿病肾损伤阳性率低，易发生误诊和漏诊。本研究结果显示，在GDM尿MA、αlM和TRU已升高，说明GDM已造成肾血流量的减少，使肾脏发生缺氧缺血，肾小球滤过率及尿量减少，造成肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能障碍，但血Cr、BNU没有明显变化。因此，血Cr、BUN不能作为检测轻度或早期肾功能损伤的有效指标。

综上所述，尿MA、αlM与TRU联合检测是GDM早期肾功能损伤监测的灵敏、方便、有效的指标，并可以为临床分析肾脏损伤部位，确定肾脏损伤程度及疗效观察提供可靠依据，而且连续监测对于及时发现肾功能损伤，早期防治肾功能损伤，避免肾功能损伤的不可逆进展，降低终末期肾功能衰竭的发生具有重要的临床价值，值得在临床推广应用。

[1] 蔡东联，钟燕.糖尿病营养课堂[M].北京：人民军医出版社，2006：248.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：151-152.

[3] Pettitt DJ,Aleck KA,Baird HR,et a1.Congenital susceptibility toNIDDM:role of intrauterine environment[J].Diabetes,1988,37:622-628.

[4] 蓝海云，张萍，梁慧，等.爱西特保留灌肠治疗糖尿病肾病慢性肾功能不全短期疗效观察 [J].实用医学杂志，2007，23（23）：3658.

[5] 黄四邑，肖文豪，黄华，等.维持性血液透析和不卧床持续腹膜透析治疗高龄糖尿病终末期患者疗效的比较[J].实用医学杂志，2007，23（23）：3699-3701.

[6] 关欣，郑红光.福辛普利对胞外调节蛋白激酶在糖尿病肾病中表达的影响及其作用机制[J].实用医学杂志，2007，23（24）：3841-3843.

[7] 董文斌，冉隆瑞，冯志强，等.白细胞参与新生鼠窒息后肾损伤的作用及机制研究 [J].中国危重病急救医学，2O00，12（4）：208-210.

[8] Schultzd CJ,Dalton RN,Turner C,et a1.Freezing method affects the concentration and variability of urine proteins and the interpretation of data on microal buminuria[J].Diabet Med,2000,17(1):7-14.

[9] 魏有仁.早期肾损伤的检查与监测∥朱立华.实验诊断学[M].北京：北京医科大学出版社，2002：309.

[10] 田国力，许洪平，董庆元，等.小儿尿系列微量蛋白正常值测定及其临床意义 [J].临床儿科杂志，2003，21（12）：799-801.