154例急性出血性脑血管病院前急救分析

李鸣明

郑州市中医院急诊科，河南郑州 450007

急性出血性脑血管病是急诊科常见的急症之一，基本特点为起病急骤， 进展迅速、致残率和病死率高。随着120急救系统的建立和完善，院前急救对缓解病情，维持基本生命体征，进一步后期治疗起着积极的作用，对降低急性脑血管病的致残率及死亡率意义重大。本研究通过对笔者所在医院急诊科2005年1月～2010年12月院前急救的154例急性出血性脑血管患者和自行来院的142例急性出血性脑血管患者进行对比分析，旨在提高对院前急救必要性的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾笔者所在医院急诊科2005年1月～2010年12月经院前急救的154例急性出血性脑血管患者（均是CT结果证实颅内出血）为观察组；该时间段自行来院的142例急性出血性脑血管患者（均是CT结果证实颅内出血）为对照组。观察组154例中，男82例，女72例；对照组113例中，男75例，女38例。年龄最大者为85岁，最小者为35岁。两组临床情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组的临床情况

1.2 院前诊断标准[1]

瞳孔缩小，并除外药物及中毒等因素。如有以上典型症状及体征，即可做出脑出血的现场诊断。

1.3 方法

1.3.1 观察组急救措施 院前指导 出车后医生电话告知家属一般性急救常识，让患者立即就地平卧，避免剧烈晃动患者头部，保持体位固定。头部抬高30°。保持呼吸道通畅。呕吐时要将头部偏向一侧。如果家中自备氧气可先行吸氧。抢救措施 急救人员均在15 min内赶到现场，按照诊断条件快速做出处理。①保持呼吸道通畅，除去假牙，及时吸痰清除口腔内呕吐物。②保持患者相对固定体位，昏迷患者应放置成安全舒适的体位，平卧位，头部偏向一侧。③吸氧采取低流量。④建立静脉通道后止血药物的应用：立止血针肌注和静推各1 kU；适当控制血压，使舒张压降至（不低于）100 mmHg，非昏迷患者用心痛定20 mg碾粉舌下溶化含服，昏迷患者用利血平1 mg肌注，速尿20～40 mg快速静滴；严重烦躁者，在无明显缺氧时可肌注安定5～10 mg。⑤降低颅内压用20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg，在30 min内输入。⑥加强护理：严密观察血压、瞳孔、呼吸、脉搏变化；在搬运时应保护头部，动作轻柔，抬高头部15°～30°，下楼时保持头高脚低，严禁搂抱和肩背患者转运。

1.3.2 对照组急救措施 患者均由家属或朋友送到医院，从发现患者到送到医院的时间为35 min～2 h，其中有42例非昏迷患者服用降压药或速效救心丸，余者无其他急救措施。

1.4 疗效标准

脑出血量只统计脑出血患者CT平扫估计颅内出血量（蛛网膜下腔出血CT无法计算出血量）；恶化是指患者经过专科医生的积极治疗后症状明显加重，二次复查CT示有新的出血或出血量增加；死亡是随访患者15 d内是否生存。

1.5 统计学处理

计量资料以（x ± s）表示，用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组的治疗结果见表2。

观察组恶化率为15.58%，明显优于对照组的 22.54%；观察组死亡率为20.12%，明显少于对照组的37.32%，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 观察组与对照组的治疗结果

3 讨论

急性出血性脑血管病的特点是发病急，病情发展快，有“三高一慢”的特点（发病率、病死率、致残率高，康复慢），不同的急救方式，对患者的预后、后期治疗及保全生命减少死亡有着重要的意义[2]。从临床观察结果得出以下结论：院前的早期诊断和急救，对降低急性出血性脑血管患者的恶化率和死亡率具有重要临床意义。

3.1 院前急救的必要性

健全的急救网络，完善急救组织结构，分布合理的急救站设置，完善的医疗设备是做好院前急救工作必备的硬件，技术过硬、训练有素专业急救人员是院前急救工作必备的软件。观察组的154例患者从拨打“120”3 min后，便得到了急救医生专业指导，急救人员均在15 min内赶到现场，其救治结果明显好于对照组。

3.2 保持呼吸道通畅减少窒息可降低死亡率

窒息是急性出血性脑血管病患者死亡的原因之一。当急性出血性脑血管病发病时，患者往往昏迷，可因舌根下坠，及呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。开放气道，避免舌根后坠，吸痰、吸氧，可以有效的减少窒息的发生，当患者出现严重呼吸困难时要及时气管插管，进行机械通气。

3.3 正确的搬运方法可减少颅内出血进一步加剧

目前我国每年死于急性出血性脑血管病的患者日趋增加，发病后活动性出血是影响预后的主要因素。对急性出血性脑血管病患者应尽量减少搬运次数，不当的搬运方式可使颅内出血进一步加剧，正确的搬运方法是：保持患者相对固定体位，昏迷患者应放置成安全舒适的体位，平卧位，头部偏向一侧，注意保护患者头部，动作轻柔，抬高头部15°～30°，下楼时保持头高脚低；到医院后，要先进行CT检查（垂危患者不在其列），以免反复搬动。

3.4 合理的现场急救可阻止病情的进一步发展

采取低流量吸氧改善脑缺氧；脑疝是患者死亡的主要原因，脑出血重症患者一般颅内压增高，应立即快速应用脱水剂[3]，甘露醇和速尿的正确使用可控制脑疝的发生；立止血肌肉和静脉注射各1 kU，立止血只在出血部位引起凝血，在血管内没有促凝血作用，在中风未明确诊断前均可早期使用；当血压过高时，可加重诱发脑内出血，或加重脑缺血、水肿，故对血压过高要考虑酌情予以处理。降血压的速度应缓慢，幅度不宜过大，以防止引起脑供血不足加重脑损害[4]。平时血压正常患者， 脑出血后若血压≥200/110 mmHg，适当控制血压，使舒张压降至（不低于）100 mmHg；非昏迷患者用心痛定20 mg碾粉舌下溶化含服，昏迷患者用利血平1 mg肌注。

总之，急性出血性脑血管病院前急救原则是保持呼吸道畅通，改善缺氧，降低颅内压，控制血压，正确搬运，安全转送，为院内进一步治疗提供时间。

[1] 王维治.神经病学[M].第 5 版.北京：人民卫生出版社，2005：149-150.

[2] 黄丹.老年高血压急症的院前救治[J].临床急诊杂志，2004，5（4）：41-43.

[3] 谢思明，陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨 [J].中华急救医学杂志，2006，25（1）：52-53.

[4] 张斌.急诊内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：772-773.