重症哮喘患儿30例治疗体会

唐 芳，王文亮，张雪利

(广东省深圳市坪山人民医院儿科，广东 深圳 518118)

支气管哮喘(Bronchial Asthma)是小儿常见病多发病，重症哮喘(Severe Asthma)又称哮喘持续状态，指的是哮喘持续发作，经合理应用常规药物治疗后病情不能缓解或持续加重，主要表现为进行性严重呼吸困难，同时可伴呼吸功能不全以及严重并发症［1］。笔者对30例重症哮喘患儿进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2008年4月至今收治的30例重症哮喘患儿，男19例，女11例;年龄1－13岁，平均年龄(5.4±4.3)岁，其中1－4 岁者7 例，4－8 岁者14例，8－12岁者7例，＞12岁者2例;病程21d－3年，平均(8.6±9.6)月，其中病程＜1月者6 例，1月－2年者13例，2－3年者11例。所有患儿均符合支气管哮喘及重症哮喘诊断标准［2］，入院时均表现为气急、咳嗽、呼气性呼吸困难、双肺闻及哮鸣音等。

1.2 治疗方法

1.2.1 沙丁胺醇雾化吸入：最初1h内间隔20min吸入1次，之后4－6h吸入1次，不同年龄组给予沙丁胺醇药物剂量分别为：1－4岁：0.5%沙丁胺醇溶液0.25mL+生理盐水(NS)1.75mL;4－8 岁：0.5%沙丁胺醇溶液0.5mL+NS1.5mL;8－12 岁：0.5% 沙丁胺醇溶液0.75mL+NS1.25mL;＞12 岁：0.5% 沙丁胺醇溶液 1.0mL+NS1.0mL，以大于6L/min流量的氧气为动力吸入。

1.2.2 糖皮质激素治疗：甲基强的松龙静脉滴注：起始剂量为2mg/kg·次，间隔4－6h滴注一次，连用2－3d，病情缓解后缓慢减量，改为间隔8h、12h、24h滴注一次，5－7d内停药。静脉激素治疗停止后应用糖皮质激素雾化吸入治疗：普米克令舒哮喘发作期0.5－1.0mg/d，维持期剂量减半，用压缩空气或大于6L/min流量的氧气为动力分两次吸入。

1.2.3 氨茶碱静脉滴注：起始用负荷剂量4－6mg/kg于20－30min内静脉滴注，以后用维持量1.0mg/kg·h，持续滴注，最佳血药浓度为10－20ug/mL，用药至肺内哮鸣音消失、哮喘缓解。

1.2.4 其他：在以上治疗措施同时给予对症支持治疗，主要包括补充水分、电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡，并及时应用抗生素防治感染，合并心衰者给予抗心衰治疗。

1.3 疗效判断：治疗过程中持续观察患儿鼻翼煽动、吸气“三凹征”、皮肤紫绀情况的变化，并监测呼吸、血压、心率等生命体征，定时听诊双肺哮鸣音，4－6h进行一次动脉血气分析。显效：上述治疗48h内停止吸氧，双肺哮鸣音明显减少或消失;有效：上述治疗3－4d内咳嗽、气喘、呼吸困难等症状减轻，双肺哮鸣音减少或消失;好转：治疗5－7d症状略有减轻，双肺哮鸣音减少;无效：治疗7d后症状、体征无明显改善，双肺哮鸣音仍存在。

1.4 数据处理：应用SPSS13.0软件，计量资料采用(±s)表示，均数比较采用t检验，认为P＜0.05有统计学意义。

2 结果

经过上述治疗后，应用上述疗效判断标准进行疗效评估，30例患儿显效20例，有效6例，好转4例，无效0例，无死亡病例发生，治疗总有效率为100%。30例患儿治疗后动脉血气较治疗前均见明显好转，详见表1。

表1 治疗前后动脉血气变化

3 讨论

重症哮喘常见病因主要有持续存在变应原或其他致喘因素的大量接触、上呼吸道感染控制不及时、单一应用止咳平喘药物治疗、长期或过量使用β2受体激动剂、水电解质以及酸碱平衡紊乱、气胸、糖皮质激素骤停导致的病情反跳等。重症哮喘典型临床表现包括静息状态下的严重喘息、呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安;讲话难以成句、吐字不清、“三凹征”、哮鸣音、脉快、紫绀、低氧血症甚至酸中毒等表现。当患儿哮喘发作时应用药物治疗仍喘息不止甚至夜间喘憋、呼吸困难，应想到重症哮喘的可能。重症哮喘的治疗需注意几点［3］：①因重症哮喘时气道明显阻塞，哮鸣音反而可以减弱或消失，故不能仅凭肺部哮鸣音有无或强弱来判断病情轻重，该体征值得引起注意，以防止漏诊、误诊以延误治疗造成不良后果;②动脉血气的检测在本病的治疗过程中是非常必要的，哮喘早期因患儿通气过度常表现低PaO2及低PaCO2，重症哮喘者持续低氧血症但PaCO2可表现正常，故哮喘发作过程及治疗过程中若出现PaCO2低水平升至正常范围时，要警惕重症哮喘或发生呼吸衰竭的可能;③临床常见到规范应用药物治疗后仍难以缓解哮喘发作，可能与酸中毒和低氧可降低β2受体激动剂疗效，低钾血症可加重心衰等有关，在治疗过程中应及时给予纠正。

本组资料中笔者所用β2受体激动剂沙丁胺醇是儿童危重哮喘的基本治疗药物［4］，作用于呼吸道内β2受体，使气道平滑肌松弛，扩张支气管以缓解哮喘持续状态。该类药物首选吸入给药，本组资料中以大于6L/min流量的氧气为动力吸入，可同时改善患儿低氧血症状。甲基强的松龙作为一种合成的糖皮质激素，具有起效快、抗炎能力强等优点，同时具有一定免疫抑制以及抗过敏作用，静脉用药30min可达血药浓度高峰，对于治疗气道反应性炎性疾病是最有效的药物［5］，且在体内清除速度快，盐皮质激素样作用极微，副作用小［6］。氨茶碱属黄嘌呤碱类，其作用机制为抑制磷酸二酯酶(PDE)，抑制 CAMP水解，使细胞内CAMP、CGMP水平升高，通过激活蛋白酶A与蛋白酶G起到舒张支气管作用，同时具有促进纤毛运动、加速黏膜纤毛清除运动速度，有助于哮喘急性发作时的治疗，近年来还发现其具有抑制肥大细胞释放炎症介质的作用。上述治疗过程中，通过观察，未见一例患儿出现不良反应，治疗后与治疗前相比，总有效率为100%，动脉血氧分压较治疗前显著上升，二氧化碳分压显著降低，酸碱平衡也显著好转。

综上所述，笔者在对30例重症哮喘患儿进行治疗过程中，β2受体激动剂+糖皮质激素+氨茶碱联合应用，起到了良好的效果，且无不良反应，安全可靠。故笔者认为，在小儿重症哮喘的治疗上，单用某一类药物难以达到理想的预期，患儿入院后及时做出正确的判断和及时准确的多种药物联合应用以及对症支持治疗，是缓解患儿症状体征及提高生存率的关键。

［1］陈慧中.小儿重症哮喘的诊断及鉴别［J］.中国小儿急救医学，2006，13(6)：497－500.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组.哮喘危重状态的诊断治疗［J］.中华儿科学杂志，2004，42(2)：106－107.

［3］尚云晓.小儿重症哮喘的治疗［J］.中国小儿急救医学，2006，13(6)：503－506.

［4］洪建国.小儿危重哮喘的处理［J］.实用儿科临床杂志，2006，21(4)：196－198.

［5］梁中信，王宝平，刘力剑，等.甲强龙联合氨茶碱持续静脉输入治疗小儿重症哮喘43例分析［J］.中国误诊误治学杂志，2007，7(11)：2595－2596.

［6］张儒谊.较大剂量甲基泼尼松龙治疗小儿重症哮喘［J］.中国当代儿科杂志，2001，3(5)：558.