Stevens－Johnson综合征18例临床分析

雷云宏，孙朝文，简万爱，王 毅，唐 飞

1.恩施自治州中心医院（湖北恩施 445000）

2.湖北民族学院科技学院医学院（湖北 恩施 445000）

3.湖北民族学院医学院（湖北恩施 445000）

Stevens－Johnson综合征（stevens－johnson syndrome，SJS)是一种严重的由免疫复合物所致的过敏性疾病，主要表现为严重的多形性红斑，累及皮肤和粘膜的急性水疱病变，多发生在全身使用某些药物后出现多形性红斑，表现为皮肤的轻度水疱性病变，进一步发展形成毒性表皮坏死溶解［1］。该病在眼部表现比较明显，病变可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑，引起角膜溃疡和前葡萄膜炎，中度至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为3%～10%。本文对恩施自治州中心医院2007年～2010年18例SJS累及眼部的患者进行临床综合分析。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 收集18例SJS累及眼部的患者18例，男性11例，女性7例，平均年龄23.5岁。SJS的诊断标准［2］:①严重皮肤粘膜疾病伴特征性皮肤靶样病变，②大疱样皮肤广泛坏死部位＜30%体表面积，③突出的急性前驱症状，④至少累及两个部位粘膜。根据致敏药物（见表1)、发病前所患疾病、临床表现、实验室检查总结分析其可能的治病因素、眼部表现后，制定治疗方案。

1.2 临床表现 本组18例患者均有全身多形性红斑，主要为寒战高热和皮肤红斑，多出现在手脚的背侧和前臂、足掌足底表面以及背部等区域，某些损伤相互融合成囊泡或水疱，并出现荨麻疹斑，可累及面部。3例重症患者后期荨麻疹斑相互融合，导致大的水疱形成和皮肤剥脱，表皮坏死溶解，口腔粘膜、唇粘膜、生殖器粘膜和结膜同时受累，同时并发发热、咽痛、不适、关节痛和呕吐等症状。本组患者眼部早期均出现结膜炎症状，双眼受累100%，其中结膜充血100%，睑结膜和/或角膜假膜形成54.3%，眼睑水肿占45.32%，视力不同程度下降31.21%，眼睑糜烂22.13%，角膜水肿混浊25.12%。大部分表现为非特异性结膜炎，部分患者发生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎，晚期表现为干眼症状，2例并发前葡萄膜炎，3例患者出现角膜炎。

表1 药物治病分类

1.3 实验室检查 血沉升高者65.07%，低血红蛋白者62.31%。白细胞计数增高者64.32%，中性粒百分数升高者99.89%。

1.4 治疗 入院后均立即停用致敏药物，使用糖皮质激素及丙种球蛋白冲击治疗，病情缓解即减量，改为泼尼松口服，同时给予保护肝肾功能、维持水电解质平衡相应治疗。眼部治疗中及时给予生理盐水或无防腐剂的人工泪液频繁点眼或洗眼，重症患者由于角膜反复溃疡，加用rGEF眼药水以促进溃疡愈合。尤其对于2例重症干眼及睑球粘连的患者，其中1例患者行多次羊膜移植手术，1例患者行颌下腺移植手术及睑球粘连分离手术。

2 结果

经积极的抢救，对症治疗，18例患者无1例出现死亡，全身未留下严重的并发症。18例患者中，16例患者经积极治疗，最好矫正视力均可达到1.0（或≥1.0)，干眼症状消失;1例患者由于病情发展快，症状重，病情反复，3个月后角膜仍然反复出现局部溃疡灶，前后共行2次羊膜移植手术，术后患者症状明显好转，最好矫正视力达到0.6，仍有轻微干眼症，长期人工泪液维持治疗;1例患者长期不愈，形成严重的睑球粘连，角膜上皮溶解，泪液分泌功能丧失，最终行颌下腺移植及睑球粘连分离手术，术后1年复诊最好矫正视力达到0.02，干眼症状存在，长期人工泪液维持治疗。

3 讨论

SJS发病率极低，Char等报道每年在每100万人中仅有4.2人发生SJS［3］。Schoph等报道在德国SJS综合征每年的发生率为1.1/100万。法国所报道的发病率为每年1.2/100万～1.3/100万，而意大利的发病率为0.6/100万［4］。中国尚无SJS发病率的报道。国外报告白种人多发。男女比例为2∶1。发病年龄大部分在10～40岁，可发生于未成年人，甚至有3个月婴幼儿发病的报告［5，6］。本组18例患者均出现严重程度不等的眼部并发症，轻微者有结膜、角膜炎症、干眼等不适，重症者有结膜瘢痕形成、结膜溶解脱失、睑球粘连、角膜溶解坏死、虹睫炎等，经积极治疗，仅2例患者视力出现明显下降及干眼等并发症。SJS患者中，80%出现眼部并发症。在本组病例中，所有患者均有眼部并发症。在某些严重病例，急性并发症包括角膜炎、角膜穿孔严重者发生眼内炎;慢性并发症有结膜瘢痕睑内翻、干眼症和睑球粘连等。这些并发症可继发角膜损害，从而导致长期并发症的出现;约有1/3的SJS患者会出现明显的视力改变。

本组18例SJS患者，17例患者由药物过敏所引起，包括卡马西平、苯妥英那、苯巴比妥、柳氮磺吡啶、美西律、左氧氟沙星，符合文献报道［7－8］，5 例患者多种药物混合使用引起。具体的发病机制并不十分明确，可能致病原因为药物代谢产物作为半抗原与皮肤细胞组成完整抗原，从而有免疫原性。表皮层中充满大量活化的淋巴细胞，包括CD8淋巴细胞及巨噬细胞等;单核细胞及表皮细胞分泌的细胞因子诱发局部细胞死亡、发热等不适。自使用药物到皮肤损伤一般潜伏期1～24 d，可有发热、流感等症状。急性重症发病者多伴有全身高热、口唇及生殖器粘膜的溶解坏死脱落，甚至血尿，焦虑;慢性轻型发病者全身症状轻微。

SJS毒性表皮坏死溶解对全身的损害较大，其并发症可能会终生存在。其毒性表皮坏死溶解的预后与早期的严重程度关系密切。为改善其预后，在皮肤病变早期对眼部进行详细的检查是非常必要的。角膜上皮成形术、睑缘缝合术、无防腐剂人工泪液和矫正倒睫都可能有助于改善该综合征的预后，经使用糖皮质激素及丙种球蛋白的冲击治疗，大多数患者预后良好。糖皮质激素能缩短病程，但同样会增大感染的危险、造成多种并发症并导致致命的后果。所以合理的使用在病程早期尤为重要，一有可能就要撤药并加用抗菌药预防感染。本组18例患者均及时确诊，除全身治疗外，眼部使用生理盐水或无防腐剂的人工泪液洗眼及频繁点眼，局部出现溃疡者给予局部抗生素预防感染，使用表皮生长因子促进溃疡灶的愈合，2例由于长期角膜溃疡不愈、睑球粘连形成，1例行多次羊膜移植手术，1例行颌下腺移植手术，均取得良好的效果。

［1］Shimazaki J，Shimmura S.Association of preoperaive tear function with surgical outcome in severe Stevens－Johnson syndrome［J］.Pediatr Clin Noah Am，2007，（05):201－209.

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［4］高磊.林旭明.大疱性表皮松解型药疹致角膜溃疡穿孔［J］.中华眼科杂志，2010，57（9):27－30.

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