加速康复外科理念在全膝关节置换患者护理流程中的应用

付丽敏,闫 晶,杨东蕊,朱亚芹,肖天洁

(承德医学院附属医院骨外三科, 河北承德 067000)

自2001年丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科理念(Fast-Track Surgery,FTS）以来[1]，这一理念已被接受并应用于临床。这是一种新的外科模式，它是麻醉学、外科手术学、疼痛控制学及护理学各学科先进技术及一系列优化措施的组合，结果促进了患者康复[2]。现将我院FTS护理在全膝关节置换(TKA）患者护理流程报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年4月-2009年11月我院行全膝关节置换的患者44例(男10例，女34例），年龄51-78岁。共置换53膝(单膝35例，双膝置换9例）。其中骨性关节炎41例49膝，类风湿性关节炎3例4膝，病史8个月-19年。术前HSS评分28-53分，膝关节活动度38°-94°，所有患者均给予人工膝关节表面置换，选用的假体都是后稳定型。

1.2 方法

1.2.1 围手术期护理流程:(1）术前教育:教育对象包括患者、家属及陪护人员。患者入院后热情接待，介绍病区环境、主管人员，告知相关安全事项。使患者尽快熟悉环境，转换角色，增加安全感。向患者介绍成功病例，参观康复病房，与康复患者沟通交流。再进一步详细告知全部治疗过程及康复计划，并将治疗流程表(表1）及康复训练表(表2）发给患者，使其了解全部治疗过程及“加速康复护理计划”，以取得理解及合作。给予有效的心理指导，强调患者最佳心理状态以及患者积极配合治疗在康复过程中的重要性。(2）术中术后维持有效体温:手术室的温度维持在23℃-25℃，使用保温床垫及保温被、静脉输液及冲洗液加温、控制液体输入量、术中及搬运时减少暴露，注意保暖。(3）术后有效镇痛:安慰鼓励患者设法减轻患者的心理压力，增强对疼痛的耐受性。通过听音乐、深呼吸、局部按摩等方法分散注意力。同时配合有效的镇痛药物，氨酚羟考酮1片,4次/d口服，联合双氯酚酸钠利多卡因20mg3次/d肌肉注射，或双氯酚酸钠缓释片1片口服/每晚，联合氯诺昔康8mg,3次/d肌肉注射，保证用药及时准确。术后患者常规应用自控静脉镇痛装置(PCIA），详细讲解PCIA的使用目的、方法及注意事项，以获得最佳镇痛效果。(4)术后康复训练:由康复训练小组成员负责，定时辅导、协助、督促，制订康复训练表，见表2。

表1 治疗流程表

表2 康复训练表

1.2.2 出院标准:膝关节接近无痛，屈膝110°-120°，伸膝0°-5°，扶助行器行走200m以上，生活基本自理，可使用坐便。办理出院手续，发放家庭康复训练及复诊计划表，见表3。

表3 家庭康复训练及复诊计划表

1.2.3 效果评价:患者术前心理状况良好，积极、乐观，术后膝关节接近无痛，增加舒适，减轻焦虑，康复训练顺利进行，无1例出现并发症。膝关节功能恢复良好，术后2周HSS评分61分(49分-71分），生活基本自理;术后3个月随访，HSS评分平均89分(81分-97分），优34例(41膝），良6例(8膝），中4例(4膝），优良率92.45%。

2 结果

加速康复外科理念在膝关节置换患者护理流程中的应用，加速了患者康复速度及治疗效果，提高了患者的生活质量，患者对治疗及护理满意率98%。

3 体会

FTS理念认为详细充分的术前教育是快速康复过程中很重要的因素，对治疗和护理起促进作用 。宣教工作是护理工作的重要服务项目，护士应着重对待，对患者实行从入院到出院一整套全方位的健康指导和知识宣教[3-4]，使患者详细了解整个治疗过程，做到知情同意，可明显减轻焦虑及对治疗的恐惧，使患者以最佳心理状态配合治疗，减少应激反应，加速术后康复。

围手术期体温管理也是FTS理念强调的内容。因低温可导致机体复温过程中产生应激反应，对机体造成不良影响。疼痛可引起机体一系列应激反应，是最大的应激源，而且会影响患者术后早期活动、进食及功能锻炼，增加呼吸、循环系统并发症的发生率，有效镇痛可降低并发症的发生率。FTS提倡术后多模式镇痛，即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛方法，以达到接近无痛[5]。这也是早期功能训练的保障。早期的功能训练可以预防深静脉血栓的形成，促进膝关节功能的恢复[6-7]。本组病例均制定详细的康复训练计划，并由专人负责，保证了早期功能练习的顺利进行。由于TKA患者的康复训练是一个长期的过程，出院后的康复训练也非常重要。本组病例均制定详细的家庭功能训练计划及复诊计划，保证患者出院后的康复。

[1]Kehlet H, Wilmore DW. Multi - modal strategies to improve surgical outcome Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.

[2]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[3]杜焕艳.入院宣教的问题及对策[J].中华现代护理学杂志，2005，2(9):封三.

[4]朱桂玲,孙丽波,王江滨.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[5]李彦,张长杰.全膝人工表面关节置换术围手术期的康复治疗[J].中国康复医学杂志,2006,21(3):245-246.

[6]李金龙,李为,樊大钊.后方稳定型全膝人工关节置换术30例分析[J].中国矫形外科杂志,2007,15(21):1656-1658.

[7]王英振,王湘达,吕成昱.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2006,14(23):1784-1786.