全膝关节置换治疗僵硬膝关节疗效观察

张亦军，郑良孝，万连平

山东省青岛市骨伤科医院，山东青岛 266021

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是使用人工生物材料制成的关节假体置换病变的膝关节，以获得正常的膝关节功能[1]。全膝关节置换首次报道于20世纪60年代，研究报道，全膝关节置换假体10～15年生存率为85%～90%，是目前最为成功的外科治疗方法之一[2]，对于重症膝关节功能障碍患者是一种疗效确切的治疗方法，已成为常用手术。膝关节（knee joint）是人体最大、结构最复杂的关节，损伤机会较多，膝关节周围软组织创伤是导致膝关节僵硬（anchylosis of knee joint）的主要原因[3]。目前，随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的要求也不断提高，对于有膝关节僵硬而要求行全膝关节置换术的患者也越来越多，本研究旨在通过观察临床上行全膝关节置换术的膝关节僵硬患者，探讨全膝关节置换术治疗膝关节僵硬的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2010年12月，我院对经临床及X线诊断为膝关节僵硬的61例患者实施全膝关节置换术，本组61例66膝，其中，男性25例共27膝，女性36例共39膝；年龄34～72 岁，平均（54.2±4.3）岁。 膝关节僵硬原因：骨性关节炎17例，类风湿性关节炎34例，创伤后关节炎10例。病例纳入标准：术前麻醉下膝关节屈伸活动范围≤50°。排除标准：膝关节感染，周围软组织覆盖不满意，明显韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全，严重屈膝挛缩畸形（＞60°），以及可增加发生围术期并发症或死亡危险的其他疾病（如严重糖尿病、骨质疏松、肌力减退等）。

1.2 假体的选择

英国Depuy公司假体31例37膝，美国Howmedica公司假体18例23膝，德国Link公司假体12例16膝。

1.3 方法

患者取仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎空气止血带，在消毒铺巾后充气。在膝关节正中作一纵切口，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节，切除增生的骨赘、髌骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，类风湿关节炎者同时切除全部病变的滑膜组织和髌上囊，根据所用假体的要求对股骨远端和胫骨近端进行初步截骨。充分松解内侧挛缩的软组织及后侧关节囊，保证软组织平衡良好，下肢对线精确，伸屈膝位间隙对称，关节间隙合适，植入假体后用骨水泥可靠固定。

1.4 术后处理

①术后膝关节内、外常规负压引流，密切观察患肢血液循环及切口引流。②常规应用抗生素防止感染，皮下注射低分子量肝素防止下肢静脉血栓。③拔出引流管后给予持续被动训练，活动范围逐渐增加，术后1周时患膝达到屈曲90°。④术后主动锻炼股四头肌。所有患者术后均获得随访，随访2 个月～3 年，平均（16.1±0.7）个月。

1.5 观察指标

观察患者手术前后的膝关节屈伸活动范围、美国特种外科医院评分（hospital for special surgery knee score，HSS）[4]及术后并发症发生情况。

1.6 评分标准

采用HSS评分[4]评定临床疗效：评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中等，≤59分为差。以优及良例数计算优良率。

1.7 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，经配对 t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全膝关节置换术的一般情况

本组 61 例 66 膝手术时间 85～168min，平均（96.2±11.9）min；术后 24 h 引流量为 390～900 ml，平均（612.5±110.8）ml。

2.2 全膝关节置换手术前后膝关节屈伸活动范围及HSS评分比较

见表1。

表1 手术前后膝关节屈伸活动范围及HSS评分比较（x±s）

由表1可见，61例患者最后随访时膝关节屈伸活动范围较术前显著改善（P＜0.01），HSS评分较术前也显著提高（P＜0.01）。

2.3 全膝关节置换临床疗效评价

根据HSS评分，本组61例中，最后随访评价优47例（77.05%），良 12 例（19.67%），中 1例（1.64%），差 1 例（1.64%），优良率为96.72%。

2.4 并发症发生情况

本组共5例（8.19%）发生并发症，其中，2例发生下肢深静脉血栓，1例（类风湿性关节炎患者）发生伤口延迟愈合，均经对症治疗后治愈；2例膝关节术后活动范围＜90°。

3 讨论

目前临床上对于膝关节僵硬的定义尚无统一标准，Aglietti等[5]、Rajgopal等[6]认为膝关节屈伸范围＜50°即为膝关节僵硬，Gandhi等[7]将膝关节僵硬定义为膝关节屈伸范围＜90°。本研究中以膝关节屈伸范围＜50°界定为膝关节僵硬。膝关节僵硬分为关节内僵硬和关节外僵硬，常表现为膝关节屈伸功能同时受限，其原因多为软组织挛缩和骨性机械阻挡[8]。

全膝关节置换的目的是缓解膝关节疼痛、纠正膝关节畸形和改善膝关节功能，主要适用于膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎和创伤后关节炎。全膝关节置换术对操作者的技术要求非常高，术中出现5°的误差即能明显影响手术效果，而10°的误差则会产生非常严重的后果，其中良好的软组织平衡、精确的下肢对线、对称的伸屈膝位间隙、合适的关节间隙和可靠的骨水泥固定是保证手术成功的基本要求。全膝关节置换的术后康复锻炼与其长期预后关系密切，Li等[9]研究发现，全膝关节置换术后早期进行功能锻炼可减轻疼痛，消除水肿，并提高膝关节的稳定性。笔者的经验是术后2周内先在大量敷料的覆盖下做股四头肌静力收缩练习、臀肌静力收缩练习、踝关节和足练习，逐渐增加膝关节的主动活动和直腿抬高练习，以使膝关节屈曲达90°，且无屈曲挛缩。2周后加强肌肉锻炼，可上下楼梯和进行爬坡运动。

本组61例患者实施全膝关节置换后，经过合理的术后处理和各项康复锻炼，最后随访时膝关节屈伸活动范围较术前明显改善（P＜0.01），HSS 评分较术前也显著提高（P＜0.01），总的临床优良率为96.72%。本组术后膝关节屈伸活动范围及优良率均高于Naranja等[10]报道的87°、29%，且并发症发生率显著低于其报道的57%，原因可能是随着全膝关节置换术技术的日趋成熟，其术后效果越来越满意，术后并发症得到有效预防。此外，本组共5例发生并发症，其中2例（3.28%）术后膝关节术后活动范围仍＜90°，稍高于Kim等[11]报道的1.3%，但远低于何勇等[8]报道的23.5%。

综上所述，全膝关节置换治疗膝关节僵硬具有较好的临床疗效，但对操作人员技术要求较高，且应重视术后的康复锻炼，以达到全膝关节置换的最佳效果。

[1]杨庆铭,谭延斌.全髋全膝关节置换术[M].上海:上海科技教育出版社,2005:20.

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[3]桂鉴超,顾湘杰,王黎明,等.髌周支持带松解治疗膝关节伸直位僵直[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):4-6.

[4]Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am,1976,58(6):754-765.

[5]Aglietti P,Windsor RE,Buzzi R,et al.Arthroplasty for the stiff or ankylosed knee[J].JArthroplasty,1989,4(1):1-5.

[6]Rajgopal A,Ahuja N,Dolai B.Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees[J].JArthroplasty,2005,20(5):585-590.

[7]Gandhi R,De Beer J,Leone J,et al.Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21(1):46-52.

[8]何勇,欧阳桂林,肖涟波,等.全膝关节置换治疗僵硬膝关节的早期疗效分析[J].中华骨科杂志,2010,30(12):1175-1180.

[9]Li XL,Zhao XO.Continuous passive joint motion following total knee replacement:48 cases analysis [J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2010,14(4):665-668.

[10]Naranja R,John JR,Lotke PA,et al.Total knee arthroplasty in a previously ankylosed or arthrodesed knee[J].Clinical Orthopaedics&Related Research,1996,331(1):234-237.

[11]Kim YH,Kim JS.Does TKA improve functional outcome and range of motion in patients with stiff knee?[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(5):1348-1354.