耐多药肺结核相关因素探讨

王海东 谢艳光 闫兴录 李发滨 范冀缓 胡冬梅 何广学

(1.中国疾病预防控制中心 北京 102206;2.黑龙江结核病防治研究所 哈尔滨 150030;3.河南省疾病预防控制中心 郑州 450016)

耐多药肺结核相关因素探讨

王海东1谢艳光2闫兴录2李发滨2范冀缓3胡冬梅1何广学1

(1.中国疾病预防控制中心 北京 102206;2.黑龙江结核病防治研究所 哈尔滨 150030;3.河南省疾病预防控制中心 郑州 450016)

目的探讨黑龙江省结核病耐药监测项目的纳入患者中耐多药结核病(MDR-TB)患者的相关因素>。方法通过对结核病耐药监测项目中MDR-TB患者进行问卷调查,并对其纳入结核病耐药监测项目时登记的信息进行收集与整理。采用SPSS13.0对数据进行分析>。结果复治患者中的MDR-TB患者比例较高,影响初复治患者产生耐多药的主要因素为居住地、曾接受治疗的天数和曾接受治疗的次数>。结论接受不规律治疗的时间越长,次数越多产生耐多药的可能性越大。应实施高质量的DOTS策略从根本上减少MDR-TB患者的产生。

结核,肺;结核,抗多种药物性;抗药性,多种,细菌

结核病已经成为严重的社会问题,在导致结核病流行的众多因素中,结核病的耐药性已成为重要的因素之一。耐药结核病病例的迅速增多、高耐药率和耐多药菌株的不断扩散,导致结核病治疗的困难、治愈率下降和治疗失败病例的增加,从而出现更多难以治愈的慢性传染源,对国家结核病规划实施效果构成日益严重的威胁,尤其耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)。

我国是全球22个结核病高负担国家之一,耐药结核病疫情不容乐观[1]。2007—2008年全国结核病耐药性基线调查显示,初治涂阳肺结核患者总耐药率为35.2%,复治涂阳肺结核患者总耐药率为55.17%,耐药形势十分严峻[2]。

目前,耐多药结核病,尤其是广泛耐药结核病及其危险因素已有一些报道,但不同国家和地区并不相同。该研究试图探索黑龙江省结核病耐药监测项目患者产生耐多药结核病的危险因素,为进一步控制耐药结核病的政策决策提供科学证据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 黑龙江省2004年参加WHO耐药监测所收集的1 995例痰涂片阳性患者登记的信息资料。包括患者的药敏结果、人口学基本特征、所接受的治疗方案以及患者的治疗结果等。该数据经过重新的核实、录入和整理,得到的是最完整和最可靠的数据资料。

1.2 监测点的选择和研究对象的纳入 此次监测中,新发痰检阳性病例人数的计算采用的是WHO/IUAT LD制定的《结核病耐药监测指南》的抽样方法。在黑龙江省,采用随机数字法,随机抽取了30个县或区。研究期间,这些监测点的所有确诊为痰涂片阳性的病例均为监测对象,同时对痰涂片阳性的患者进行药敏试验。

1.3 资料的收集 该研究中,对耐多药结核病患者由临床医生采用问卷的方式进行面对面的调查,通过核查病人的医疗信息卡,获得相关信息。

1.4 质量控制 (1)研究对象纳入质控：严格按照WHO的抽样方法实施患者纳入,入选病例病史采集由结防科医生分别询问,再由技术负责人复核。(2)实验室质控：痰涂片：执行痰涂片镜检质量保证手册的标准;痰培养：选定的县级痰培养实验室的痰培养结果与省参比室比较进行控制;药敏试验：由跨国参比室和国家结核病控制中心参比室进行药敏试验质量控制。

1.5 资料统计与分析方法 数据的录入采用双录入法,对于不一致的数据查找原数据进行核对。采用SPSS13.0对数据进行分析。多因素分析采用Logistic回归模型。因素包括居住地、性别、年龄、耐药情况、痰涂片情况、以前是否使用过二线药、以前的治疗天数和复治的次数等。

2 结果

30个耐药监测点共纳入涂阳肺结核病患者1 995例,其中初治涂阳患者1 574例(78.9%),复治涂阳患者421例(21.1%)。

2.1 患者的耐多药情况 1574例初治患者中耐任一种药的患者569例(36.2%),MDR-TB患者113例(7.2%);421例复治肺结核病患者中,耐任一种药的患者285例(67.7%),MDR-TB患者128例(30.4%)。复治肺结核患者的耐药率明显高于初治肺结核患者(P＜0.001)。

2.2 耐多药产生的相关因素分析 初、复治肺结核病患者中的耐多药患者发生率均较高,对黑龙江省结核病耐药监测项目中登记的初、复治患者的信息资料中可能与耐药产生有关的相关因素进行多因素Logistic回归分析,纳入的变量主要有居住地、性别、年龄、痰涂片菌量、曾接受治疗的天数、曾接受治疗的次数。可能影响MDR-TB产生的因素均进入Logistic多因素回归分析。对不同变量的赋值情况(表1)。

对可能影响MDR-TB产生的变量采用逐步法进入Logistic回归模型进行分析。分析结果显示,初治患者中,可能影响MDR-TB产生的主要因素有：居住地(P=0.048),痰涂片菌量(P=0.039);复治患者中可能影响MDR-TB产生的因素主要有：居住地(P=0.042),曾接受治疗的天数(P＜0.001)和曾接受治疗的次数(P＜0.001)(表2)。

表1 可能影响MDR-TB产生的因素的变量赋值

表2 影响初、复治患者产生耐多药的多因素分析

3 讨论

在该研究中,复治患者所占的比例较高,占结核病耐药监测项目纳入患者的21.1%,且复治肺结核患者中的MDR-TB患者的比例远高于初治患者中MDR-TB患者所占的比例(30.4%VS 7.2%),说明复治本身就是耐药和耐多药产生的一个危险因素,所以该研究对初、复治肺结核患者的影响因素分别进行分析。

对于可能影响MDR-TB产生的因素,其他研究也有一些报道[3-5]。本研究结果显示,初治肺结核患者中可能引起耐多药产生的因素主要有居住地(P=0.048)和痰涂片菌量(P=0.039)。分析结果表明,城市的患者更易产生耐药。而痰涂片菌量方面,本研究显示痰涂片结果1+是MDR-TB的危险因素,由于样本量在不同痰涂片菌量组存在较大差异,可能不能更好地反映出痰涂片菌量多是一个不利因素,因此这一因素有待进一步研究探讨。同时,对于是否曾使用二线药和曾接受治疗的天数两因素,由于没有使用二线药的患者数远远大于曾使用的患者数,并且曾接受过治疗小于30 d的患者数在初治患者中所占的比例较小,各组之间的样本量显著不均衡,检验效能降低,难以显示出各组间的统计学差异。但在治疗天数方面,曾接受治疗的初治患者调整OR为1.66,P值稍高于0.05,说明曾接受治疗是影响耐多药产生的一个危险因素,只是样本在两组之间的不均衡性降低了检验效率,导致二者间的统计学差异不大。

复治患者中,居住地依然是影响耐多药产生的一个因素;同时,曾接受治疗的天数和曾接受治疗的次数是影响复治肺结核患者产生耐多药的主要因素(P＜0.001),和其他相关研究一致[5-7]。在曾接受治疗的天数方面,治疗大于3个月的患者的调整OR=2.80,说明曾接受治疗大于90 d的复治患者产生耐多药的可能性是曾接受治疗小于90 d的患者的2.8倍,曾接受不规律治疗的时间越长产生耐药的可能性越大;在曾接受治疗的次数方面,曾接受治疗次数≥2次的患者的调整OR=3.16,说明曾接受治疗≥2次的患者产生耐多药的可能性是接受过1次治疗的患者的3.16倍,说明接受不规律治疗的次数越大产生耐多药的可能性越大,并且其影响要大于曾接受不规律治疗的天数。

从该研究结果可以看出,曾接受不规律治疗和不规律治疗的次数越多,产生耐多药的可能性就越大。在结核病预防控制方面,应对可能产生耐多药的主要因素给予更多的关注,从根本上减少和预防耐多药结核病的产生。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance,planning,financing.WHO repo rt 2009.WHO/HTM/TB/2009.411.Geneva：WHO,2009.

[2]中华人民共和国卫生部编.全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008)[M].北京：人民卫生出版社,2010,24.

[3]Espinal MA,Kim SJ,Suarez PG,Kam KM,Khomenko AG,Migliori GB,Baé z J,Kochi A,Dye C,Raviglione MC.Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis：treatment outcomes in 6 countries[J].JAMA,2000,283(19)：2537-2545.

[4]Ohkado A,Aguiman L,Adlawan S,Baring E,Quirante O,Suchi M,Endo,S,Fujiki A,M ori T.Tuberculosis drug-resistance and treatment outcomes under DOTS settings in large city in the Philippines[J].Int J Tuberc Lung Dis,2006,10：283-289.

[5]Arevalo M,Solera J,Cebrian D,Bartolome J,Robles P.Risk factors associated with drug-resistantMycobacterium tuberculosisin Castilla-la-M ancha(Spain)[J].Eur Respir J,1996,9(2)：274-278.

[6]王国杰,徐吉英,王国斌,甄新安,高三友,杜长梅.河南省结核病耐药水平对全程督导短程化疗效果的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29：527-530.

[7]孟祥红,匡铁吉,杨彩娥,董梅.107例耐多药结核病耐药性分析[J].医学临床研究,2006,23(2)：326-327.

Risk factors on the development of multi-drug resistance tuberculosis

Wang Haidong1,Xie Y anguang2,Y an Xinglu2,Li Fabin2,Fan Jihuan3,Hu Dongmei1,He Guangxue1
(1.Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China;
2.Heilongjiang Tuberculosis Research Institute,Harbin150030,China;
3.Henan Center for Disease Control and Prevention,Zhengzhou450016,China)

ObjectiveT o analyze the factors affecting multi-drug resistance tuberculosis(MDR-TB)development among recruit patients of drug resistant(DR)surveillance programme in Heilongjiang.MethodsQuestionnaire survey was conducted on all MDR-TB cases of DR surveillance programme,and their information recorded was collected and analyzed.ResultsT he proportion of MDR-TB patients among retreatment cases was higher,the main factors affecting MDRTB development were residence place,number of days of prior treatment and times of prior treatment.ConclusionThe longer prior irregular treatment and the more prior irregular treatment

,the more likely MDR-TB occur.Implementation of high quality DOTS can reduce MDR-TB ultimately.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;drug-resistance,multiple,bacterial

He Guangxue(heguangxue@chinatb.org),Xie Yanguang(htccxyg@163.com)

何广学(heguangxue@chinatb.org);谢艳光(htccxyg@163.com)

结核病感染控制新技术平台的研究(2009ZX10004-741)

2010-07-09)

(本文编辑：范永德)