持续质量改进用于经外周中心静脉置管日常维护的效果观察

刘志梅 金 敏 (杭州市第二人民医院 310015)

持续质量改进（CQI）强调的是提高产品质量的同时，应重视过程的持续改进，因为质量是靠过程控制维持的[1]。经外周中心静脉置管（PICC）的日常维护是一项既要重视过程，又要讲究结果的工作。我科2009年1-7月采用持续质量改进的管理模式，在PICC日常维护上进行了探索和实践，收到较好的效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科护理人员共14名，均为女性，年龄22～45岁，平均29岁。学历：中专2名，大专9名，本科3名。工龄：1～26年，平均9.3年。职称：主管护师4名，护师4名，护士6名。上述期间置管患者共30例，男20例，女10例。年龄65～95岁，平均81岁。原发疾病：多发性骨髓瘤1例，高血压病及脑梗死后遗症9例，余20例患有两种以上疾病，如糖尿病、冠心病、心绞痛、慢性阻塞性肺疾病、结（直）肠肿瘤术后、骨质增生等。

1.2 CQI实施步骤

1.2.1 组织计划 确定护士长为组长，责任组长为负责人，全科护理人员均为责任人。强调人人参与实施过程，负责收集资料、落实措施，并及时把信息反馈给组长及负责人。

1.2.2 制定预期目标 首先，学习有关理论知识，如PICC的适应证、禁忌证、置管注意事项、脉冲冲管及正压封管的要求、更换无菌贴膜和肝素帽（正压接头）的方法，了解PICC并发症的症状、体征，制定出规范的护理文书标准。其次，要求责任护士率先掌握脉冲冲管及正压封管的方法、更换无菌贴膜和肝素帽（正压接头）的正确方法，正确书写护理文书，初步学会预防及处理PICC常见的并发症，以及有关宣教内容。再次，要求全科护士熟练掌握更换无菌贴膜和肝素帽（正压接头）的技巧，正确进行脉冲冲管和正压封管，能主动观察并及时发现并发症，如穿刺点感染、导管堵塞、静脉炎等，并做出相应处理，能深入实施个体化的健康宣教。最后，要求培养4名以上专科型的PICC护理人才，将PICC日常维护作为我科的一个护理特色。

1.3 实施

1.3.1 理论学习 利用每月2次的讲课及疾病护理查房的机会，组织全科护理人员系统学习PICC的相关知识。负责人将去院外学习期间获得的有关理论知识及新的信息传授给大家，使他们充分认识到PICC日常维护的重要性，并利用每季一次的星级理论考试进行测试，了解大家对PICC理论知识的掌握情况。

1.3.2 患者的选择 30例均为离休干部或是VIP患者，无需考虑经济问题。此外，全科医生也非常支持PICC置管。置管者对患者做全面评估，告知患者及家属PICC置管的优越性，置管时、置管期间可能出现的并发症及相应的防范措施，取得同意并签署知情同意书。

1.3.3 穿刺置管 由经过PICC认证资格考核合格者统一穿刺，我院各科所有的PICC置管均由一人操作。

1.3.4 具体操作 护士长根据制定的目标，制定月计划，并由负责人实施具体措施，有重点、有步骤地培养科内护士PICC的日常维护，包括脉冲冲管、正压封管、更换无菌贴膜及肝素帽、如何测量臂围等。由负责人示范1次，让护士在模特上操作1遍，合格后开始实际操作（护士长或负责人在旁督查），若操作合格可单独进行置管。以后在每周更换无菌贴膜及肝素帽时或每天冲封管时，由负责人或护士长不定期抽查，发现问题及时向当事人指出并纠正。同时，指导护理人员学习观察及处理导管相关并发症，提高实际操作能力。护理人员在操作时还应密切观察穿刺部位及置管侧肢体有无肿胀及疼痛等。置管48～72h后常规在穿刺点上方进行湿热敷，每日2次，每次20～30min，可较好地预防机械性静脉炎的发生。另外，置管者在穿刺送管时避免直接捏住导管，可借助导管外的塑料套缓缓送入导管。

1.3.5 宣教 采用书写健康宣教栏、发放宣传册、个别交流、工休座谈会等多种形式，对患者日常活动及自我观察与护理做好有针对性的宣教工作。根据具体情况建立指导合作型或共同参与型的护患关系模式，充分调动患者的主观能动性，延长导管的使用时间[2]。

1.3.6 检查 护士长每月组织一次操作考试，对成绩优秀者给予表扬，成绩较差者须再学习再考试，直至考试合格。采用问卷调查表、工休座谈会、个别交流等形式，征求患者的意见和建议，护士长或负责人利用巡视时间进行定期或不定期的普查和抽查。检查内容包括：询问患者带管期间注意事项的知晓率；观察置管者无菌操作是否规范，无菌贴膜粘贴方法是否正确和牢固，测量臂围的方法和部位是否正确，脉冲冲管和正压封管的方法是否正确。随时听取患者对护理服务质量的意见和建议，将问题及时反馈给具体的护理人员，并帮助分析原因及时纠正错误。

1.4 效果评价 护士长根据计划实施情况每月评价，对评价结果进行分析，特别对患者及家属的负面反馈意见作为改进质量的突破口，在每月的民主生活会上进行讨论，并督促大家及时查阅PICC护理的最新进展资料，及时修正目标、措施和计划进度，保证CQI顺利实施[2]。

2 结果

2008年6-12月PICC置管26例，一次穿刺成功率100%，患者对PICC护理满意率为76%。置管期间并发机械性静脉炎5例（19.2%），经热敷和土豆片贴敷3～5天后好转；穿刺点红肿8例（30.8%），经莫匹罗星软膏外用3～5天后好转；发生堵管5例（19.2%），其中1例因超过24h无法再通，另4例经尿激酶溶栓后再通。开展CQI 6个月以来，14名护理人员相关理论知识和日常维护技能掌握情况均有大幅度提高，详见表1。30例PICC置管患者一次穿刺成功率达100%，对PICC护理满意率98%，其中发生堵管1例（3.3%）2次，经尿激酶溶栓后再通；穿刺点红肿1例（3.3%），经莫匹罗星软膏换药3天后好转。

表1 CQI前后14名护理人员相关知识掌握情况比较 （名）

3 讨论

CQI是质量管理体系中的一个重要原则[3]。主要原则:一是过程改进，质量改进的根本是过程的质量改进，质量改进通过过程改进而实现;二是持续改进，是以现有质量过程为基础，对患者不满意的问题进行分析，寻找原因，解决问题，提高质量；三是预防性改进，质量改进的重点在于预防问题的发生，而不仅仅是事后的检查和补救，只有事前质量的控制，才能达到永久性的、根本性的改进[3-4]。CQI的特点是以服务对象为中心，即围绕服务对象全过程进行护理质量评估和改进活动[2]。PICC日常维护是一项繁琐、细致的工作，这就要求每位护理人员都要自觉地提高防范意识，做好预防措施。本研究围绕PICC日常维护的全过程，进行质量保证、控制和改进活动，细化环节管理，强调全体护理人员参与全过程的质量改进，逐渐形成自我监督、自我管理的理念。实践证明，实施CQI能促进护理人员学习的主动性及积极性，有利于增强其责任心，提高护理质量。

[1]朱美华，叶柳花.持续质量改进在护理管理中的应用[J].解放军护理杂志，2008，25（2）：60-61.

[2]毛沫波，李娜，腾小云.持续质量改进在PICC护理管理中的应用[J].现代实用医学，2008，20（3）：233-234.

[3]金瑛.持续质量改进在病房仪器管理中的应用[J].护理研究，2007，21（10）：919-920.

[4]董军.21世纪质量形势与医院质量管理[J].中国医院管理，2000，20（9）：13-14.