急性心肌梗死合并休克16例脉搏指示连续心排血量的监测护理

孔建芳 许燕飞 王瑞明 (杭州市中医院 310007)

急性心肌梗死合并休克极其凶险，常需要对心功能进行连续监测，以帮助临床医生判断病情预后及指导用药。脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测是目前国际上比较先进且成熟的技术。2007年7月至2009年7月，我院对急性心肌梗死合并休克患者16例进行了PiCCO监测，我们就其护理特点和效果进行了总结。

1 PiCCO置管前准备

1.1 患者准备 我们要做好患者及家属的解释工作，避免恐惧心理，尽量能配合整个穿刺过程，必要时予镇静药。

1.2 物品准备 无菌中心静脉留置导管1付，动脉穿刺导管1付，PiCCO套件1套，压力传感器2套，相关监护仪模块，加压袋及相关消毒及抢救物品。

2 置管及护理

2.1 置管方法 行锁骨下中心静脉穿刺，接温度传感器及压力传感器，右侧股动脉穿刺导管留置，接热稀释导管。每次测量用冰盐水(＜8℃)15ml最快速度注射，测量3次以上取平均值。根据所测数值，调整液体负荷及血管活性药物，改善心功能到最佳水平。

2.2 监测指标 中心静脉压(CVP)、心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、胸腔内血容积指数(ITBI)、血管外肺水指数(ELWI)、每搏量变异(SVV)、全心射血分数(GEF)、心功能指数(CFI)、平均动脉压(MAP)、全心血管阻力指数(SVRI)。

2.3 穿刺侧肢体护理 患者取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静；按时按摩，促进血液循环；妥善固定导管，防止患者翻身或躁动时导管移位。观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料。密切观察穿刺侧肢体温度及颜色、足背动脉搏动情况，必要时应用多普勒血管超声仪测试穿刺侧下肢动脉血流及搏动情况，并准确记录。如发现肢体温度低、颜色发绀，说明有栓塞的危险。如发现患者肢体疼痛、肌肉痉挛、颜色苍白、变凉、足背动脉搏动消失等，应立即通知医生。

2.4 病情观察 密切观察患者生命体征的变化，严密观察患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并记录。观察监视屏上各种数值及肺动脉压力、股动脉压力波形变化，发现异常迅速查明原因并及时通知医生处理。持续监测CI、SVI等变化，据监测结果报告医生调整输液量和血管活性药物剂量。

2.5 撤机后的护理 患者病情稳定后可考虑撤机拔管。拔管后按压患者股动脉穿刺点15～30min，然后局部予弹力绷带加压包扎，并用1kg沙袋压迫6h。继续平卧24h，加压包扎期间应注意观察足背动脉搏动情况和双侧肢体皮肤温度、颜色是否相同，同时注意观察穿刺部位有无出血、肿胀等情况。

3 结果

16例中男性9例，女性7例；平均(54.3±14.8)岁；住院时间(14.5±7.5)天；监测时间3～7天，平均5天。监测期间均未发现有导管相关感染。PiCCO监测后经治疗调整及液体管理，患者情况得到明显改善。16例患者中治愈14例，2例因发生恶性心律失常而死亡。16例患者PiCCO监测前后相关指标变化比较见表1。

由表1可见，本组患者监测后CI、CFI、MAP均较监测前有明显升高，ITBI、ELWI、SVV、SVRI、CVP均较监测前有明显下降。

4 讨论

近年来，无创或微创血流动力学监测不断受到临床医护人员的重视。PiCCO是一项全新技术，是对心排血量、血管外周压力、血管容量及血管外肺水的监测。对急性心肌梗死合并休克患者来说，这些监测对于改善症状、降低病死率、减少并发症有着重要的意义。它是指导急性心肌梗死合并休克患者用药和补液的重要途径之一，可减轻患者的痛苦和避免医源浪费。因此，正确测量PiCCO数值和延长使用寿命，监测期间的护理极为重要。

表1 16例患者PiCCO监测前后相关指标变化比较 (s)

表1 16例患者PiCCO监测前后相关指标变化比较 (s)

CI(L·m2/min)ITBI(ml/m2)ELWI(ml/kg)SVV(%)CFI(l/min)MAP(mmHg)SVRI(dynscm5m)CVP(cmH2O)监测初始 3.53±0.65 1400±245 15.02±3.528.57±3.25 3.10±0.72 70.5±17.5 1580±610 12.75±5.25监测撤离时 4.90±0.82 1050±320 9.20±2.107.68±3.10 4.92±0.89 76.5± 9.9 1533±520 11.35±3.24