局麻和腰麻—硬膜外联合麻醉在老年腹股沟疝无张力修补术中的效果对比

纪洪生，栾志燕

(山东省立医院，济南250021)

腹股沟疝是老年常见病，由于老年患者常合并内科或外科其他疾病，手术时的麻醉需考虑对老年人生理机能及术后恢复的影响。目前无张力疝修补术是国内腹股沟疝的首选手术方式。本研究通过对局麻和腰麻—硬膜外联合麻醉下老年腹股沟疝无张力修补术的研究对照，探讨老年腹股沟疝手术最适宜的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年3月～2009年9月我院收治的436例初发腹股沟疝患者，男421例、女15例，年龄65～94岁、平均78.6岁，病程1个月～25年。均为腹股沟斜疝或直疝，排除嵌顿疝或滑疝、股疝等。按数字表法将患者随机分为局麻组和腰麻—硬膜外联合麻醉组(联合组)。局麻组247例，其中右侧疝126例，左侧疝107例，双侧疝14例;斜疝214例，直疝33例;按中华外科学会疝与腹壁外科学组制定的分类方法［1］，Ⅰ型疝8例、Ⅱ型疝21例、Ⅲ型疝181例、Ⅳ型疝37例。联合组189例，其中右侧疝111例，左侧疝73例，双侧疝5例;斜疝162例，直疝27例;Ⅰ型疝4例、Ⅱ型疝23例、Ⅲ型疝133例、Ⅳ型疝29例。合并前列腺增生171例，心血管疾病68例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病24例，脑血管病后遗症3例，其他疾病61例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组术前均采用苯巴比妥100mg肌注。局麻组应用0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，先于外环口向耻骨联合方向注入4～6 ml，再于切口处进行皮下浸润麻醉;切开腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入3～5 ml，分离疝囊时在疝囊和精索内输精管之间再注入2～3 ml，此时完成局部神经阻滞麻醉。按术中解剖层次及疼痛情况酌情追加，总量不超过100 ml。联合组采用侧卧位，患侧在下方，选择L2～3间隙穿刺，到达硬膜外腔后用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后给予0.75%布比卡因1～1.3 ml加25%葡萄糖0.2～0.3 ml混合液注射，同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面，控制麻醉平面不超过T8，待麻醉平面平稳后行疝环填充式无张力疝修补术。术后局部沙袋加压12 h。

1.2.2 随访 记录两组的手术时间、切口并发症、术后麻醉反应、下地时间、进食时间、住院时间、住院费用、恢复日常生活时间等。术后疼痛评分为:无=0;轻微=1;需止痛剂=2。随访通过电话及门诊结合的方式，时间为术后1、3、6、12、24 个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件。计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 局麻组4例因麻醉不充分需加用小剂量芬太尼;联合组1例阻滞平面偏低，加用小剂量芬太尼。二者辅助用药无统计学差异。伤口并发症包括切口感染、局部血肿和阴囊血肿、切口裂开和异物反应。术后麻醉反应包括恶心、呕吐、尿潴留、头疼、腹胀(需处理)。两组观察指标比较见表1。

表1 两组观察指标比较(±s)

表1 两组观察指标比较(±s)

观察指标 局麻组 联合组P手术时间(min)38.61±2.37 35.09±3.01 ＞0.05术后疼痛评分(分) 3.91±4.10 3.72±2.88 ＞0.05术后麻醉反应(例) 6 27 ＜0.05伤口并发症(例) 6 4 ＞0.05进食时间(h) 2.45±3.01 8.12±3.33 ＜0.05下地时间(d) 3.67±1.56 5.79±2.03 ＜0.05住院时间(d) 3.98±2.41 6.60±2.11 ＜0.05住院费用(元) 5 142.62±112.87 7 613.11±98.19 ＜0.05恢复日常生活时间(d)15.61±1.02 16.73±2.13 ＞0.05

2.2 随访 共412例得到随访，平均随访时间15.4月。其中2例在随访期间因其他疾病死亡。两组随访期内均无复发。

3 讨论

与传统手术方式相比，无张力疝修补术的复发率明显下降，疗效显著提高。文献报道其术后复发率＜1%［2］。老年腹股沟疝患者常合并心肺疾病、糖尿病、脑血管病及前列腺增生等疾病，且老年腹股沟疝有腹壁薄弱、腹内压较高、疝环口松弛、疝周组织疏松等特点，宜应用充填式无张力疝修补术。局部麻醉对患者运动功能、全身心肺功能的影响较小，对膀胱括约肌功能、胃肠蠕动功能没有影响，因此术后尿潴留、腹胀、恶心、呕吐的发生率也大为减少，下床活动时间及进食时间也可以不受限制。国外研究认为，应用局麻行无张力疝修补术可降低术后出现尿潴留的可能性，减轻术后疼痛，利于早期活动，避免长期卧床引起的并发症，是一种安全、有效的麻醉方式［3，4］。本研究结果显示，局麻组的术后麻醉反应、下地时间、进食时间、住院时间、住院费用均明显低于腰麻—硬膜外联合麻醉组，表明局麻对全身器官功能影响小，有利于患者术后尽快恢复正常生活状态。虽然局麻组应用辅助镇痛药的例数略多于腰麻—硬膜外联合麻醉组，但两组总体麻醉效果比较无统计学差异。由于老年人腹壁薄弱，肌肉退化，神经感觉减退等特点，对痛觉的敏感性降低，所以局麻可以满足手术的操作要求。同时老年人肌肉的紧张性出现功能性减退，对充填网塞的不适性也大大少于中青年患者。本研究中没有有异物感和明显不适感者。局麻组和腰麻—硬膜外联合麻醉组早期手术并发症的发生率比较无统计学差异。两组远期随访复发率无统计学差异，与国外文献报道一致［5］。

综上所述，局麻下行老年腹股沟疝无张力修补术具有对人体生理功能干扰少、安全性高、术后并发症少、恢复快、疼痛轻、治疗费用降低等优点，是老年腹股沟疝无张力修补术最适宜的麻醉方式之一。

［1］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)［M］.中华普通外科杂志，2004，19(2):126.

［2］Reuben B，Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia［J］.Adv Surg，2006，40:299-317.

［3］Sanjay P，Woodward A.Inguinal hernia repair:local or general anaesthesia［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89(5):497-503.

［4］Gultekin FA，Kurukahvecioglu O，Karamercan A，et al.A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair［J］.Hernia，2007，11(2):153-156.

［5］Sanjay P，Woodward A.Local versus general anaesthesia with Prolene Hernia System mesh for inguinal hernia repair:early and longterm outcomes［J］.Dig Surg，2008，25(5):347-350.