右冠状动脉起源于前降支一例

王玉凤，毕国风

1 临床资料

患者男性79岁，主因“发作性胸痛15 h，加重1 h”入院。患者入院前15 h无诱因出现胸骨后疼痛，呈阵发性，每次持续1～2 min可自行缓解，入院前1 h再次出现胸痛，呈压榨样，伴胸闷、头晕、乏力、多汗，并恶心、呕吐一次，自行含服“消心痛”后症状略有缓解，为进一步治疗入我院。心电图示:急性前壁、下壁及右心室心肌梗死(MI)，Ⅲ度房室传导阻滞。既往高血压病史6年，糖尿病病史1年，均未规律口服药物治疗。入院查体:脉搏38次/分，血压11.3/6.65 kPa(1 kPa=7.5mmHg)，精神状态差，双肺底可闻及少量湿啰音，心率38次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院后给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗，补液升压，异丙基肾上腺素静脉滴注提升心率。该患者MI面积大，考虑为大的前降支闭塞，如果不能及时开通梗塞相关血管，患者极有可能死亡，向患者家属交代病情，决定行急诊冠状动脉(冠脉)介入治疗及临时起搏器植入术。先予临时起搏器植入后，行冠脉造影示:左主干未见狭窄，前降支起始处100%闭塞，前向血流为心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)0级，中间动脉80%局限性狭窄，回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI为3级，反复寻找未发现右冠脉，主动脉造影未见右冠脉显影(图1～4)。术中决定干预前降支病变，补充肝素后送导丝通过前降支闭塞处，反复扩张后见右冠脉起源于前降支中段，在前降支置入2枚支架后造影示结果满意，右冠脉显影好。11天后在中间支置入一枚支架，结果满意。

图1～4 冠状动脉造影图图1 示前降支100%闭塞(左前斜36°足位30°)图2 示非选择性造影未见右冠状动脉显像(左前斜45°) 图3、4 前降支置入支架后见右冠状动脉发源于前降支(图3左前斜15°头位35°、图4左前斜20°头位38°)

2 讨论

先天性冠脉起源异常发生率较低，我国的造影资料发现总检出率为1.03%，其中右冠脉起源异常58.97%，是涉及起源异常最多见的冠脉;左冠脉起源异常38.03%;左、右冠脉开口起源均异常0.43%;单一冠脉2.57%。冠脉的起源异常包括高位起源、多个开口、单一冠脉、冠脉异位起源于肺动脉、冠脉或其分支起自对侧或无冠窦并走行异常;多数冠脉起源异常属于良性，对心肌供血无明显影响。少数冠脉畸形影响心肌供血，属于潜在危险的类型，是导致中青年猝死的原因之一。本报告中该例患者右冠脉起源于左前降支，如果不发生前降支闭塞，对心肌供血应无明显影响，但前降支闭塞后导致患者同时发生2支主要血管供血区域的大面积缺血、坏死，并出现Ⅲ度房室传导阻滞，如果不及时进行干预，患者极有可能死亡。因此临床医师应提高对冠脉先天起源异常的了解，避免在冠脉的介入治疗中出现失误。